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DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes

L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.

Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.

Congrès
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C’est dans le cadre de la SFO que la société Quantel Médical a organisé un symposium présidé par le Dr Sihem Lazreg (Algérie) sur la sécheresse oculaire, auquel participaient le Pr Béatrice Cochener, le Dr Florence Malet et le Dr Marie-Caroline Trone. Voici le résumé de leurs interventions.

Congrès
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Le symposium organisé par les laboratoires Horus-Pharma lors du dernier congrès annuel de la Société Française d’Ophtalmologie a permis de préciser les données concernant l’implant d’acétonide de fluocinolone (Iluvien). Ce médicament, dont le remboursement a été obtenu très récemment, complète maintenant l’arsenal théra­peutique disponible dans l’œdème maculaire diabétique (OMD).

Congrès
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La sécheresse oculaire a une prévalence pouvant atteindre 50 % dans les pays dits riches. Le DEWS (Dry Eye WorkShop) est un consensus d’experts internationaux dont le 1er rapport rédigé en 2007 a permis de structurer la démarche diagnostique dans cette pathologie. Le symposium organisé par les Laboratoires Théa dans le cadre de la SFO et présidé par le Professeur Cochener a permis de mieux appréhender les nouveautés apportées par le DEWS II, notamment dans le traitement de l’inflammation en sécheresse oculaire et de la prise en charge de la blépharite à Demodex. Nous en rapportons les points forts.

Revues Générales
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La répétabilité d’une réfraction subjective est limitée par divers facteurs tels que la méthode de mesure, le pas de mesure, les caractéristiques du sujet ainsi que celles de l’examinateur. La reproductibilité est limitée par les mêmes facteurs que ceux de la répétabilité ainsi que par la variabilité inter-opérateurs. Répétabilité et reproductibilité sont régulièrement discutées afin de savoir, en cas de discordance, quelle est la valeur maximale de différence autorisée entre deux méthodes de réfraction, deux réfractions effectuées par la même personne à des heures différentes, ou encore deux réfractions effectuées par deux examinateurs différents.
Cette revue a pour but de reprendre et d’analyser les différents articles sur le sujet afin d’examiner la plage de dispersion autorisée concernant la mesure finale de réfraction subjective, les méthodes d’analyses ainsi que les paramètres pouvant être à l’origine de cette variabilité. Ces données revêtent une importance particulière pour la prescription d’une correction optique en lunettes, lentilles ou chirurgie réfractive, et pour juger de la stabilité de la réfraction subjective.

Revues Générales
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La vasculopathie polypoïdale choroïdienne (VPC) est une entité néovasculaire souvent confondue avec la forme exsudative de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) ou pouvant la compliquer. Qu’elle soit idiopathique ou secondaire, la prise en charge des VPC est parfois différente. Pour y voir plus clair, nous vous proposons une synthèse de cette pathologie en un lexique original de 10 points.

Revues Générales
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Les canaliculites et les dacryocystites infectieuses sont des affections intéressant les
voies lacrymales excrétrices. Elles ont en commun le syndrome infectieux mais elles diffèrent par
leurs caractéristiques épidémiologiques, leur prise en charge diagnostique et leur traitement.
Les canaliculites sont rares mais vraisemblablement sous-diagnostiquées. Le diagnostic est
purement clinique et il n’y a actuellement pas de consensus pour le traitement qui reste difficile.
Les dacryocystites sont des pathologies fréquentes et généralement bien diagnostiquées. La réalisation
d’un bilan paramédical biologique et d’une imagerie est assez systématique. Le traitement
médical en phase inflammatoire et chirurgical préventif de la récidive sont bien codifiés.

Revues Générales
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Il existe de nombreuses pathologies rétiniennes en pédiatrie, nous ne traiterons ici que des pathologies les plus fréquemment rencontrées et les plus graves. Les modes de découverte sont variables puisque la plainte visuelle est rarement au premier plan chez l’enfant. Les pathologies rétiniennes évoluées se découvriront sur une leucocorie ou un strabisme. La microphtalmie peut également être un mode de révélation.
Le rétinoblastome reste le premier diagnostic à éliminer devant toute leucocorie ou tout strabisme d’apparition récente. Un fond d’œil évocateur de maladie de Coats chez un enfant de moins de 3 ans doit faire éliminer un rétinoblastome. La rétinopathie du prématuré demeure une des principales causes de cécité évitable dans le monde et un dépistage est indispensable chez les grands prématurés de petit poids de naissance. La découverte d’une cataracte obturante doit faire réaliser une échographie en mode B et une échographie Doppler à la recherche d’une persistance de la vascularisation fœtale.
Une prise en charge globale doit être envisagée pour la plupart des pathologies rétiniennes avec une évaluation pédiatrique. De plus, un examen ophtalmologique complet est indispensable à la recherche de signes associés (strabisme, microphtalmie, cataracte…). Enfin, la prise en charge d’une amblyopie en lien reste indispensable.

Dossier : Œdème maculaire diabétique
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Les corticoïdes (CT) font actuellement partie de l’arsenal thérapeutique du traitement de l’œdème maculaire diabétique sévère accompagné de baisse d’acuité visuelle. Ils agissent en diminuant le taux global des cytokines pro-inflammatoires au sein de la rétine, responsables de l’évolution de l’œdème maculaire diabétique et de la rétinopathie diabétique. Par ailleurs, en restaurant les jonctions serrées entre les cellules endothéliales des vaisseaux rétiniens, ils réduisent la rupture de la barrière hématorétinienne et assèchent l’œdème.
Les implants de dexaméthasone et de fluocinolone sont actuellement autorisés et remboursés dans cette indication et présentent l’avantage d’une libération prolongée, ce qui réduit le fardeau des
injections. Les complications locales sont l’hypertonie oculaire et le développement d’une cataracte. Cependant avec l’implant de dexaméthasone, l’élévation pressionnelle est traitable localement dans la grande majorité des cas. L’implant de dexaméthasone a fait la preuve de son efficacité aussi bien pour des OMD naïfs ou résistants aux anti-VEGF, dans ce dernier cas un switch précoce peut être bénéfique sur le gain visuel.
L’implant de fluocinolone est plutôt réservé pour les cas d’OMD plus sévères répondant insuffisamment aux autres traitements disponibles. La stratégie thérapeutique consiste donc à utiliser ce
dernier traitement en cas de bonne réponse fonctionnelle et anatomique à un traitement corticoïde par dexaméthasone, sans survenue d’élévation pressionnelle et nécessitant des réinjections trop fréquentes.

Dossier : Œdème maculaire diabétique
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Nous exposons dans cet article ce que l’on peut attendre des anti-VEGF dans la prise en charge d’un œdème maculaire diabétique. Nous présentons successivement les résultats en termes de gain d’acuité visuelle et d’amélioration anatomique en insistant sur le fait que le succès anatomique et fonctionnel de ce type de traitement repose sur des régimes intensifs de traitement et une bonne compliance du patient. La tolérance locale et systémique des anti-VEGF est bonne, nous
rapportons des données de la littérature sur le risque cardio-vasculaire. Enfin nous abordons le futur des anti-VEGF.

Dossier : Œdème maculaire diabétique
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La vitrectomie a un réel intérêt dans le traitement de l’oedème maculaire du diabétique
(OMD), mais à la condition de bien sélectionner les patients et de différencier une véritable traction
vitréomaculaire d’un décollement du vitré partiel associé à un OMD.
La vitrectomie pour l’OMD tractionnel n’est plus discutée sur l’indication, mais il reste des controverses
sur les gestes associés à la vitrectomie : pelage systématique de la membrane limitante
interne, injection d’agent antioedémateux en fin de chirurgie, etc. En revanche, pour les OMD non
tractionnels, les mécanismes de l’amélioration de l’OMD ne sont pas complétement élucidés.
L’indication est souvent posée après échec d’autres thérapeutiques médicales : anti-VEGF ou
corticoïde en intravitréen, laser…

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