DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Une image/un diagnostic
Une patiente de 25 ans nous est adressée pour baisse d’acuité visuelle brutale lors d’un accouchement déclenché par voie basse pour prééclampsie, survenue il y a deux jours, à 41 semaines d’aménorrhée. Elle ne présente pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux, est primipare et primigeste. La grossesse a été compliquée d’une hypertension artérielle gravidique traitée et équilibrée.
Nouveaux regards sur le glaucome
Dans le cadre d’un événement organisé par Lumibird Medical, le Pr Mario de La Torre et les Drs Michel Puech et Yves Lachkar ont abordé la pathologie glaucomateuse sous différents angles. Nous vous rapportons dans les lignes qui suivent les principaux points forts de leurs communications.
Rougeur oculaire : des mécanismes aux options thérapeutiques
La rougeur oculaire est le plus souvent liée à une hyperhémie conjonctivale par vasodilatation des vaisseaux de la conjonctive bulbaire. Une inflammation de l’épisclère, voire de la sclère, cause également une rougeur oculaire, mais l’examen clinique montre que les vaisseaux dilatés sont plus profonds.
Le tonus vasculaire résulte d’un équilibre entre vasodilatation et vasoconstriction [1]. Il est essentiellement régulé via les récepteurs alpha-adrénergiques présents au niveau du muscle lisse, de l’endothélium et des terminaisons nerveuses vasculaires.
Traitement des occlusions artérielles rétiniennes : le pronostic oculaire a-t-il changé ?
Les occlusions artérielles rétiniennes sont des pathologies rares, mais sévères, caractérisées par une baisse d’acuité visuelle brutale, unilatérale et indolore avec un pronostic visuel sombre. De nombreux traitements ont été essayés, mais aucun d’entre eux ne semble être réellement efficace. Parmi eux, l’embolectomie au laser YAG et les manœuvres d’hypotonisation du globe par ponction, collyres ou comprimés n’ont pas fait la preuve de leur utilité. Plus récemment, la fibrinolyse a montré des résultats encourageants avec, cependant, des effets indésirables pouvant parfois être graves. L’oxygénothérapie hyperbare semble aussi être une alternative thérapeutique avec des effets indésirables rares et n’engageant pas le pronostic vital. Ces traitements ne doivent cependant pas faire oublier la prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires permettant d’éviter une récidive ophtalmologique ou cérébrale.
Les implants télescopiques dans la DMLA atrophique
Les télescopes implantables procurent un gain en acuité visuelle et un bénéfice en termes de qualité de vie chez les patients atteints de DMLA atrophique évoluée, comme l’attestent les résultats de plusieurs études internationales et notre étude française. La procédure chirurgicale reste délicate, mais l’implant de seconde génération semble mieux toléré que son prédécesseur sur le plan cornéen. La principale complication dans notre série est la perte partielle de visibilité du fond d’œil périphérique. Son utilisation en vision monoculaire nécessite un véritable apprentissage sur une période longue de plusieurs mois, qui doit être bien comprise et acceptée par le patient et qui rend obligatoire une sélection rigoureuse de celui-ci sur le plan anatomique, fonctionnel et psychologique. Il représente une proposition thérapeutique encore marginale pour une population de patients motivés et actifs, en bonne santé générale. Cette population est sans doute amenée à grandir dans les pays développés.
Que peut-on espérer des nouveaux traitements de la DMLA atrophique ?
La dégénérescence maculaire liée à l’âge de type atrophique (DMLA-A) n’a pas encore de traitement approuvé en Europe. L’inhibition de la cascade du complément C3-C5 est actuellement la voie la plus prometteuse pour ralentir la progression de l’atrophie rétinienne. En 2023, deux produits injectables par voie intravitréenne (Syfovre®, du laboratoire Apellis, et Izervay®, du laboratoire Atellas) ont été autorisés par la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis. En attendant un traitement disponible en Europe, la prise en charge de la DMLA atrophique repose sur les associations de patients, les soins médicaux, l’aide optique, la rééducation orthoptique pour la basse vision et le soutien psychologique.
Pathologie ophtalmologique, neurologique ou cardiovasculaire ?
L’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) est une urgence vasculaire rare, mais grave. Elle peut être révélatrice de pathologies cardiovasculaires associées, dont les manifestations neurologiques ou cardiaques peuvent être imminentes et dévastatrices. Ainsi, à la phase aiguë, il est impératif d’effectuer un bilan urgent dans un milieu hospitalier ayant une expertise en urgences neurovasculaires, qui pourra discuter, dans les toutes premières heures, une indication de la thrombolyse. Chez les sujets âgés, il est important de rechercher une artérite à cellules géantes.
Occlusions artérielles rétiniennes : quel bilan pour rechercher quelles étiologies/facteurs de risque ?
Les occlusions artérielles rétiniennes (OAR) sont des urgences ophtalmologiques nécessitant un transfert vers un centre spécialisé dans les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Elles se caractérisent par une obstruction du flux artériel rétinien, pouvant être causée par un embole, un thrombus, une vascularite ou un spasme. L’absence d’apport en oxygène à la rétine entraîne une perte de vision sévère dans la zone de rétine ischémique. L’incidence des OAR est de 0,5 à 1,5/10 000 par an. Il n’existe actuellement aucun traitement fondé sur des preuves ayant démontré un bénéfice visuel. La fibrinolyse reste controversée.
Le point de vue du neurovasculaire
L’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) est une pathologie neurovasculaire à part entière, correspondant à un accident ischémique du territoire carotidien. On distingue les causes non artéritiques dominées par les sténoses carotidiennes athéromateuses, et les causes artéritiques, dominées par l’artérite gigantocellulaire.
Des accidents ischémiques cérébraux concomitants sont associés dans jusqu’à 30 % des cas, et l’examen neurologique à la recherche d’un déficit neurologique doit être systématique. En cas de prise en charge très précoce, l’administration d’un traitement thrombolytique doit être envisagée en fonction du tableau clinique. Le bilan étiologique et l’introduction d’un traitement de prévention secondaire adapté à la cause sous-jacente sont urgents et doivent au mieux être réalisés en unité neurovasculaire.
Nouveaux traitements du diabète de type 2 : quel impact sur les pathologies oculaires ?
L’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 (DT2) s’est étoffé cette dernière décennie de deux nouvelles classes : les agonistes du récepteur du GLP1 (GLP1) et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2). Si les GLP1 ont été associés à une augmentation du risque de rétinopathie diabétique principalement en lien avec la baisse glycémique rapide et profonde induite par cette classe thérapeutique, les iSGLT2 ont plutôt démontré des effets prometteurs sur l’incidence de la RD, sa progression, l’œdème maculaire diabétique et d’autres maladies oculaires. Néanmoins, ils ont été associés à un risque accru d’occlusion veineuse rétinienne chez le patient âgé à la fonction rénale altérée et les GLP1 à celui de neuropathie optique ischémique antérieure aiguë. Ces données restent à confirmer, mais doivent inciter à la prudence dans les populations à risque sans occulter le remarquable bénéfice de ces traitements dans la prise en charge du DT2 et des comorbidités associées (excès pondéral, hypertension artérielle, apnée du sommeil…).