Cancérologie

Revues Générales
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Les tumeurs choroïdiennes posent souvent des difficultés diagnostiques. Il est crucial de ne pas les méconnaître compte tenu du risque vital qu’implique le diagnostic de mélanome ou de métastase. Il est essentiel, également, de savoir reconnaître les nævus bénins et suspects, afin d’adapter le rythme de surveillance et de rassurer les patients. Enfin, plusieurs tumeurs choroïdiennes bénignes sont importantes à discerner de ces entités, afin d’orienter et tranquilliser les patients. Leurs caractéristiques cliniques et en imagerie permettent de les identifier.

Revues Générales
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Le diagnostic d’une masse choroïdienne repose sur un faisceau d’arguments porté par une imagerie multimodale, mais il est fréquent que l’évolution au cours du temps module le diagnostic. Les mélanomes choroïdiens sont très peu échogènes, contrairement aux hémangiomes choroïdiens. L’OCT concurrence progressivement l’échographie dans la sémiologie des tumeurs, en particulier pour le diagnostic des nævi et des petits mélanomes. Le RetroMode est moins répandu mais des auteurs ont montré qu’il était particulièrement sensible pour identifier et préciser la taille des nævi.

Revues Générales
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Les métastases choroïdiennes sont de plus en plus fréquentes en raison des progrès de la thérapeutique en oncologie et de l’allongement de la durée de vie des patients atteints d’un cancer métastatique. Elles peuvent être inaugurales dans environ 1/4 des cas, devant faire réaliser un bilan large à la recherche d’un primitif, ou survenir dans un contexte de cancer connu.
Leurs caractéristiques cliniques et en imagerie permettent la plupart du temps de les distinguer des autres tumeurs achromes du fond d’œil, comme le mélanome achrome ou l’hémangiome choroïdien.

Revues Générales
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Devant une lésion visible au fond d’œil intéressant le segment postérieur, la question est celle de sa potentielle malignité. L’examen clinique, l’interrogatoire, les photographies et l’OCT-EDI permettent souvent de s’orienter vers un diagnostic probable.
La réalisation d’une échographie en première intention permet d’obtenir une imagerie de référence riche de plusieurs enseignements : l’épaisseur lésionnelle est un facteur clé dans la prise en charge, les données morphologiques, d’échogénicité et la topographie sont très importantes. Le Doppler couleur et pulsé étudie les vaisseaux présents au sein de la lésion (quantification, type et vélocité). L’IRM a une place de choix en cas de suspicion d’invasion extra-oculaire et/ou d’atteinte du complexe optique, surtout lorsque la lésion est située à proximité du pôle postérieur.
Le choix du traitement puis la surveillance sont des étapes cruciales et une approche ciblée des tumeurs mélaniques grâce à l’étude du profil génétique améliore la prise en charge initiale.

Revues Générales
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L’échographie reste un examen de première importance dans le diagnostic différentiel et le suivi des tumeurs de la choroïde. L’analyse avec le mode A permet une approche tissulaire. L’intérêt est majeur en cas de trouble des milieux. Sa principale limite est le caractère opérateur-dépendant et le travail non dédié.
L’OCT, avec une analyse fine de la choroïde et la visualisation des interactions avec les tissus avoisinants, représente un véritable outil diagnostique pour les tumeurs choroïdiennes de faible épaisseur et rétro-équatoriales. Il permet de visualiser des lésions planes du pôle postérieur non détectables à l’échographie.
L’échographie et l’OCT sont des techniques complémentaires gardant leurs indications respectives.

Revue de presse
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Les auteurs présentent le cas d’une patiente de 67 ans avec un flou visuel et une baisse d’acuité visuelle (20/50 soit 5/10 de loin) à droite en rapport avec un lymphome oculaire traitée par un nouveau protocole de radiothérapie appelé Boom-Boom Radiotherapy. Le cliché couleur initial (fig. 1A) montre un effet de relief maculaire avec modification de la couleur du fond d’œil. Les coupes d’OCT-B horizontales et verticales (fig. 1B) objectivent le relief tumoral choroïdien avec un œdème prédominant des couches externes de la rétine. Une ponction biopsie à l’aiguille a révélé un lymphome de MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue). Les auteurs ont utilisé une radiothérapie reposant sur 4 grays délivrés en deux fractions sur 2 jours. À 4 mois (fig. 1C), l’effet de relief est résolu sur le cliché couleur et, en OCT (fig. 1D), la tumeur apparaît résorbée, ainsi que l’œdème rétinien. La patiente a été revue après 2 ans. L’acuité était mesurée à 20/30 (6 à 7/10 de loin).

Dossier : Oncologie oculaire
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Les lésions conjonctivales regroupent un grand nombre d’entités cliniques qu’il faut savoir reconnaître mais surtout documenter en cas de doute. Leur présence chez l’enfant est rarement un motif d’inquiétude pour l’ophtalmologiste mais peut revêtir un caractère préoccupant chez les parents. Au contraire, un examen exhaustif de la conjonctive est nécessaire chez l’adulte et il ne faut surtout pas se précipiter vers une prise en charge invasive, au prix de conséquences désastreuses pour le patient.
L’utilisation de photographies est aujourd’hui incontournable, elles sont d’une aide précieuse pour orienter la prise en charge et permettre un complément de radiothérapie quand cela est nécessaire. Bien qu’il ne faille pas hésiter à demander un avis spécialisé à l’ère de la télémédecine, quelques règles de bonne pratique sont à connaître pour éviter toute perte de chance pour les patients.

Dossier : Oncologie oculaire
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Il faut savoir reconnaître les métastases choroïdiennes puisque le pronostic vital et fonctionnel du patient est en jeu. L’anamnèse précise et l’examen clinique permettent le plus souvent de faire le diagnostic. Une imagerie multimodale est cependant souhaitable, au moins pour le suivi post-thérapeutique.
Le traitement ne doit pas être différé et doit s’intégrer dans la prise en charge globale de la maladie métastatique. La radiothérapie externe reste le traitement local classique.

Dossier : Oncologie oculaire
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Devant une lésion pigmentée volumineuse, en bouton de chemise, le diagnostic de mélanome est évident. Le problème se pose devant une lésion pigmentée de petite taille.
La notion de croissance documentée est un élément d’inquiétude majeur. En amont, ce sera la recherche de critères de risque d’évolutivité comme la présence de symptômes, d’un décollement séreux clinique, de pigments orange, d’une localisation parapapillaire ou d’une épaisseur supérieure à 2 mm. Enfin, la présence de pin points en angiographie ou d’une vascularisation intrinsèque en ICG sont des éléments en faveur de la nature évolutive de la lésion.

Dossier : Oncologie oculaire
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Les nævi sont des lésions relativement fréquentes, généralement bénignes mais toutefois porteuses d’un risque de transformation maligne. Leur découverte impose la réalisation d’une imagerie de référence et au minimum d’une surveillance annuelle à vie.
L’acronyme To Find Small Ocular Melanoma Doing Imaging aide à différentier nævus bénin et suspect : l’avis d’un onco-ophtalmologiste est obligatoire devant la présence de plus d’un facteur de risque de transformation maligne afin de ne pas méconnaître un petit mélanome.

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