Rétine

Dossier : Echographie oculaire L’échographie à l’ère de l’imagerie multimodale de la rétine et de la choroïde
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L’imagerie multimodale a profondément transformé l’approche des pathologies rétiniennes et choroïdiennes. La tomographie par cohérence optique (OCT), l’OCT-angiographie, l’autofluorescence et les angiographies avec colorant apportent des informations complémentaires sur la rétine, l’épithélium pigmentaire et la circulation choroïdienne. Dans ce contexte, pourtant évolutif, l’échographie conserve une place singulière et irremplaçable. Elle est indispensable lorsque la transparence des milieux est réduite et surtout lorsqu’une masse choroïdienne est suspectée. Elle permet alors d’évaluer l’épaisseur, l’échogénicité et l’homogénéité interne de la lésion. Elle apporte des informations importantes pour le diagnostic différentiel entre nævus, mélanome, hémangiome et métastase. L’échographie contribue également au suivi longitudinal, la croissance documentée demeurant un critère majeur de malignité. Si certaines entités, comme les pachychoroïdes ou les lésions inflammatoires, relèvent davantage d’une analyse de la choroïde en OCT et de l’ICG, l’échographie reste incontournable pour l’oncologie oculaire et la surveillance des nævi suspects. à l’ère multimodale, elle demeure un élément important, apportant des réponses à des questions simples, mais essentielles.

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Cette patiente de 71 ans est adressée pour un soulèvement rétrofovéal de l’épithélium pigmentaire. Elle a bénéficié de six injections intravitréennes (IVT) avec un anti-VEGF de première génération (ranibizumab) qui n’ont apporté qu’une amélioration anatomique et fonctionnelle partielle et transitoire. L’acuité visuelle est mesurée à 4/10e de loin et Parinaud 4 de loin de ce côté droit (et 10/10e de loin à gauche).

Revues Générales Décollement de rétine chez le myope fort
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La myopie forte, qui connaît une forte augmentation épidémiologique, est un facteur de risque connu de décollement de rétine. Les particularités anatomiques de l’œil du myope fort expliquent les présentations cliniques spécifiques des décollements de rétine, en particulier les atteintes postérieures isolées en rapport avec la présence d’un staphylome. L’attitude thérapeutique et la stratégie chirurgicale découlent d’une analyse précise de la situation clinique, et il est prudent de garder l’ensemble des possibilités chirurgicales ouvertes, endoculaire ou ab externo, afin d’optimiser les chances de succès.

Analyse bibliographique Imagerie grand champ de la choroïde avec illumination transcrânienne
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Les auteurs de cet article original décrivent un système d’imagerie à caméra non mydriatique simple, utilisant une illumination transcrânienne dans le proche infrarouge.
Ce système permet d’obtenir des clichés en ultragrand champ jusqu’à 185° d’angle oculaire (130° d’angle visuel) sans dilatation pupillaire ni injection de produit de contraste. Le montage de deux images permet d’atteindre un champ de vision effectif qui peut dépasser 220° d’angle oculaire (160° d’angle visuel). Par ailleurs, le système comporte un traitement d’image HDR (high dynamic range) permettant d’uniformiser le contraste et la luminosité pour une meilleure visualisation de la choroïde [1]. Les auteurs montrent ainsi des images comparables à celles de l’angiographie au vert d’indocyanine chez volontaires sains.

Revues Générales
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À la fin du siècle dernier, les avancées technologiques ont pu faire croire que stimuler une rétine ayant perdu ses photorécepteurs par dystrophie génétique pourrait rendre la vue aux patients aveugles. La compétition était ouverte entre les partisans de la stimulation prérétinienne, plus facile techniquement, mais de moins bonne qualité, et les partisans de la stimulation sous-rétinienne, plus difficile chirurgicalement, mais peut être plus “physiologique” et plus prometteuse. Les stimulateurs ou implants rétiniens ont permis d’obtenir des améliorations parfois spectaculaires, mais limitées, quelle que soit la voie de stimulation choisie. Il reste encore des systèmes en cours d’étude, mais le seul qui ait permis d’obtenir des gains d’acuité visuelle significatifs est le système sous-rétinien Prima, de Pixium Vision, qui a été reprise par la société La Science, toutes les autres compagnies ayant disparu avec leurs stimulateurs rétiniens.

Revue de presse
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Les taux de diabète et de rétinopathie diabétique (RD) ont beaucoup augmenté dans le monde au cours des 30 dernières années [1] et de nombreux médicaments anti­hyperglycémiques ont été récemment proposés. Ces nouveaux traitements du diabète ont des effets importants sur le contrôle de la glycémie, sur l’obésité et sur la réduction du risque cardiovasculaire, mais certaines molécules, en particulier le semaglutide et l’insuline retard icodec, ont aussi été impliquées dans l’aggravation de la rétinopathie diabétique (RD). Cette revue de la littérature analyse les effets secondaires rétiniens des nouveaux médicaments antihyperglycémiques.

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Chez ce patient de 42 ans sans signe fonctionnel, l’examen du fond d’œil montre une modification du reflet maculaire avec quelques altérations pigmentaires de la partie temporale de la macula.

Les clichés en retromode montrent des plis choriorétiniens bilatéraux bordant la partie temporale de la macula (fig. 1).

Ces plis sont plus importants à gauche, où le cliché en autofluorescence objective les altérations pigmentaires qui étaient repérées au fond d’œil (fig. 2). L’OCT montre les plis. On vérifie bien l’absence de processus choroïdien sous-jacent. Le patient dispose d’un examen OCT réalisé à titre systématique il y a 3 ans. Ces clichés n’avaient peut être pas été interprétés mais les plis étaient déjà présents.

Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine
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La chirurgie vitréorétinienne a connu des avancées technologiques majeures au cours des vingt dernières années, transformant les pratiques médicales. Les colorants vitaux, tels que la triamcinolone acétonide et la lutéine, ont amélioré la visualisation des structures rétiniennes, facilitant ainsi le pelage de membranes. Le tamponnement intraoculaire, crucial pour la gestion des décollements de rétine, a évolué avec l’utilisation de gaz et d’huiles de silicone, offrant des options adaptées selon les besoins cliniques. Les machines de vitrectomie ont également été perfectionnées, intégrant des trocarts de plus petite taille, des vitréotomes à double coupe, et des systèmes avancés de gestion des fluides, garantissant une pression intraoculaire stable. Ces innovations permettent de réduire les risques de complications, d’optimiser la sécurité des patients et d’améliorer les résultats anatomiques.

Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine
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L’introduction dans notre pratique clinique courante des nouveaux anti-VEGF (brolucizumab, et faricimab), “plus efficaces” pour assécher la rétine de nos patients, a vu augmenter le nombre de cas d’inflammation intraoculaire ; ils n’avaient pas été initialement signalés dans les essais cliniques ayant permis l’obtention de l’AMM, car non dimensionnés pour détecter ces événements rares. Il est essentiel d’adapter notre prescription et notre protocole de suivi lors de l’intro­duction de ces nouvelles molécules pour mieux détecter et traiter ces inflammations intraoculaires.

Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine
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Le lymphome intraoculaire primitif (LIOP), également appelé lymphome vitréo-rétinien primitif, est une forme rare de lymphome non hodgkinien à grandes cellules B, pouvant se compliquer d’atteintes du système nerveux central, menaçant le pronostic vital. Son diagnostic est complexe en raison de l’absence de signes pathognomoniques, de sa présentation clinique variée, et de sa similitude avec les uvéites. Les symptômes principaux incluent une hyalite diffuse et des altérations de l’épithélium pigmentaire rétinien. L’imagerie multimodale (OCT, auto-fluorescence, angiographie) joue un rôle crucial pour identifier des signes évocateurs.
Le diagnostic se fonde sur une démarche codifiée, en commençant par les examens les moins invasifs pour conforter la suspicion clinique et en terminant par les prélèvements les plus iatrogènes. Il repose finalement sur la cytologie, obtenue le plus souvent par vitrectomie, combinée à des marqueurs biologiques. En cas de résultats négatifs, des prélèvements plus invasifs (biopsie rétino-choroïdienne ou cérébrale) peuvent être envisagés après discussion multidisciplinaire. Une surveillance rapprochée est recommandée en l’absence de preuve cytologique. À l’avenir, les technologies d’intelligence artificielle et la biologie moléculaire pourraient améliorer le rendement du diagnostic non invasif. Dans tous les cas, une approche multidisciplinaire est essentielle pour optimiser le parcours et le pronostic des patients.

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