Auteur Giocanti-Aurégan A.

Service d’Ophtalmologie, CHU, BOBIGNY.

Congrès
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C’est dans le cadre des Journées de Réflexions Ophtalmologiques que le laboratoire Horus Pharma a organisé un symposium sur les résultats à 3 ans de l’implant d’acétonide de fluocinolone, avec la participation des Prs S. Baillif, A. Giocanti-Aurégan, F. Matonti et R. Tadayoni. En voici les principaux points forts.

Revues Générales
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Malgré la place potentielle des traitements préventifs au cours de la rétinopathie diabétique, il n’existe pas de traitement injectable par voie intravitréenne autorisé ou réaliste à l’heure actuelle. Seul l’équilibre glycémique et tensionnel est recommandé. En effet, les traitements anti-VEGF qui ont été testés dans cette indication, même s’ils limitent le risque d’évolution vers une forme à haut risque, ne démontrent pas de bénéfice visuel à 2 ans. Et ce, au prix d’un traitement contraignant et coûteux.
L’espoir d’un traitement préventif passera peut-être par un ciblage plus précis des patients à haut risque évolutif et/ou l’utilisation de molécules à durée d’action plus prolongée permettant un fardeau thérapeutique acceptable.

Dossier : L’imagerie grand champ
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Disponibles depuis maintenant plus de 10 ans dans l’arsenal de l’imagerie multimodale, les appareils permettant la visualisation ultra-grand champ de la rétine sont dorénavant un peu plus accessibles, même si leur coût limite encore leur diffusion. L’utilité et l’apport de l’imagerie ultra-grand champ ne fait plus débat, qu’il s’agisse d’un cliché systématique chez un patient asymptomatique ou bien d’une aide diagnostique ou pronostique précieuse au cours des maladies rétiniennes.

Examens clés
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Les vascularites rétiniennes artérielles sont beaucoup moins fréquentes que les vascularites rétiniennes veineuses. Leur présence doit faire évoquer un certain nombre d’étiologies spécifiques, au premier rang desquelles les causes infectieuses. Les atteintes systémiques liées aux vascularites rétiniennes artérielles sont dominées par le lupus, la maladie de Behçet et les vascularites systémiques nécrosantes. Les vascularites artérielles peuvent aussi être liées à des maladies de localisation préférentiellement ophtalmologique comme le syndrome d’IRVAN ou à des causes iatrogènes récemment décrites post-IVT.
Les éléments du bilan ophtalmologique permettent d’orienter les examens complémentaires extra-ophtalmologiques. Cet article permet de faire le point sur les examens clés à réaliser en présence de ce type particulier de vascularite rétinienne.

Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine
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Le développement des systèmes multispots (ou multipoints) permettant la délivrance d’une salve d’impacts quasiment en même temps a véritablement révolutionné la photocoagulation en la rendant plus sécurisée et plus simple. Le laser monospot/monopoint est en effet associé à un certain nombre d’effets indésirables et peut également être douloureux.
En association à cette nouvelle modalité, des innovations sont actuellement disponibles, comme le laser micropulsé qui délivre un train d’impulsions de très courte durée, estimée en microsecondes. Ce nouveau mode d’émission laser sauvegarde les tissus rétiniens et évite la formation de cicatrices. Par ailleurs, le laser avec système de navigation rétinienne intégré permet de réaliser un traitement laser planifié et guidé par des photographies du fond d’œil ou des images importées. Le laser multispot a eu un effet positif significatif sur la pratique de la photocoagulation et la prise en charge des maladies rétiniennes.

Revues Générales
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À l’hôpital Avicenne, où nous exerçons, le caractère redoutable du nouveau coronavirus s’est vite imposé comme une évidence. La Seine-Saint-Denis, où est implanté l’hôpital Avicenne, a été frappée de plein fouet par la pandémie. Cet article fait le récit de la manière dont ont été vécues par l’hôpital et par le service d’ophtalmologie ces semaines sans précédents d’urgence sanitaire, avec son lot d’adaptation, de réorganisation et de solidarité.

Dossier : Œdème maculaire diabétique
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Les corticoïdes (CT) font actuellement partie de l’arsenal thérapeutique du traitement de l’œdème maculaire diabétique sévère accompagné de baisse d’acuité visuelle. Ils agissent en diminuant le taux global des cytokines pro-inflammatoires au sein de la rétine, responsables de l’évolution de l’œdème maculaire diabétique et de la rétinopathie diabétique. Par ailleurs, en restaurant les jonctions serrées entre les cellules endothéliales des vaisseaux rétiniens, ils réduisent la rupture de la barrière hématorétinienne et assèchent l’œdème.
Les implants de dexaméthasone et de fluocinolone sont actuellement autorisés et remboursés dans cette indication et présentent l’avantage d’une libération prolongée, ce qui réduit le fardeau des
injections. Les complications locales sont l’hypertonie oculaire et le développement d’une cataracte. Cependant avec l’implant de dexaméthasone, l’élévation pressionnelle est traitable localement dans la grande majorité des cas. L’implant de dexaméthasone a fait la preuve de son efficacité aussi bien pour des OMD naïfs ou résistants aux anti-VEGF, dans ce dernier cas un switch précoce peut être bénéfique sur le gain visuel.
L’implant de fluocinolone est plutôt réservé pour les cas d’OMD plus sévères répondant insuffisamment aux autres traitements disponibles. La stratégie thérapeutique consiste donc à utiliser ce
dernier traitement en cas de bonne réponse fonctionnelle et anatomique à un traitement corticoïde par dexaméthasone, sans survenue d’élévation pressionnelle et nécessitant des réinjections trop fréquentes.

Dossier : Un nouveau regard sur la périphérie rétinienne dans le diabète
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L’OCT-A permet par un examen non invasif de la rétine une analyse de la structure et de la localisation des anomalies vasculaires associées à la rétinopathie diabétique (RD) : microanévrismes, anomalies microvasculaires intrarétiniennes (AMIR), et néovaisseaux prérétiniens. De plus, grâce à de nombreux indices, il permet d’évaluer de façon quantitative la perfusion maculaire.
La plupart des études s’entendent sur le fait qu’il existe un lien entre l’état du réseau vasculaire maculaire et le stade de la RD. Les mesures de la zone avasculaire centrale (ZAC) présentent un niveau de corrélation faible avec le stade de la RD. Alors qu’il semblerait que la densité vasculaire soit davantage corrélée, même s’il existe une discordance entre les études sur la nature de l’indice le plus performant. Ces outils ne se substituent pas encore aux méthodes standardisées recommandées par la classification ETDRS (rétinographies), d’autant plus que les mesures en OCT-A ne nous fournissent pas de valeurs seuils spécifiques de chaque stade de l’ETDRS. Des avancées dans ce domaine sont donc nécessaires avant de pouvoir éventuellement classer, diagnostiquer et suivre la RD en s’affranchissant de l’évaluation du fond d’œil par rétinographie.