Auteur Bodaghi B.

Service d’Ophtalmologie, IHU FOReSIGHT, Hôpital Pitié-Salpêtrière, Sorbonne APHP, PARIS.

Dossier : Actualités en inflammation
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L’inflammation oculaire demeure une entité multifactorielle complexe et bien singulière du fait de ses diverses étiologies et/ou de ses interactions avec les autres spécialités médicales. À une époque où la démédicalisation de l’ophtalmologie est un sujet préoccupant d’actualité, la prise en charge de cette pathologie médico-chirurgicale prend toute son importance. La délégation est loin d’être à l’ordre du jour et laisse les ophtalmologistes en première ligne. Les modes d’exercice diffèrent significativement, en rapport avec les moyens diagnostiques et thérapeutiques nécessaires pour la prise en charge des patients.

Revues Générales
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Les rétinites infectieuses sont des pathologies potentiellement cécitantes avec un risque de nécrose rétinienne d’évolution parfois fulminante. Ce sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques. Les rétinites peuvent se compliquer de décollement de rétine, d’ischémie rétinienne ou papillaire et d’inflammation sévère.
Les rétinites nécrosantes sont principalement liées aux virus du groupe herpès. Les autres pathogènes possibles sont la toxoplasmose, la syphilis et les endophtalmies bactériennes ou fongiques. Les virus émergents doivent être évoqués chez un patient ayant voyagé. Chez les patients COVID-19, des rétinopathies de type microangiopathie ont été décrites, mais pas d’inflammation rétinienne ni de rétinite nécrosante.

Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine
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Manifestations relativement fréquentes au cours des uvéites intermédiaires, postérieures et totales, les vascularites rétiniennes (VR) se définissent comme une atteinte inflammatoire des vaisseaux rétiniens. Le diagnostic repose sur l’examen du fond d’œil et l’angiographie à la fluores­céine, notamment en imagerie grand champ. Des maladies systémiques peuvent être associées aux VR, les plus fréquentes étant la maladie de Behçet, la sarcoïdose ou la sclérose en plaques qui se caractérisent par des atteintes plutôt veineuses, et le lupus érythémateux ou les artérites systémiques qui sont associés à une VR plutôt artérielle ou mixte sans hyalite. Les autres causes sont infectieuses, tumorales, génétiques et iatrogènes, notamment après injection d’anti-VEGF de nouvelle génération.
Le bilan est orienté par les examens oculaires et extra-oculaires.
Les conséquences de l’ischémie rétinienne pour le pronostic visuel peuvent être graves en cas d’atteinte maculaire ou de néovascularisation. Le traitement, orienté selon la pathologie causale et la sévérité de l’atteinte oculaire, repose notamment sur la corticothérapie générale, les immunosuppresseurs, la photocoagulation au laser, les injections intravitréennes d’anti-VEGF ou de corticoïdes locaux et la chirurgie.

Revues Générales
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Les uvéites infectieuses sont redoutées car elles ont un pronostic visuel sévère en cas de retard diagnostique et thérapeutique, et doivent faire rechercher une infection systémique avec un risque contagieux et parfois vital. Elles doivent être recherchées de façon systématique, surtout en cas d’uvéite unilatérale, corticorésistante ou dépendante.
Le bilan minimal des uvéites comprend la recherche de la syphilis et de la tuberculose. La ponction d’humeur aqueuse permet d’affirmer facilement le diagnostic en cas d’uvéite bactérienne, herpétique, mycologique ou liée à la toxoplasmose ou toxocarose. Les uvéites infectieuses sont classées soit suivant la localisation primaire de l’inflammation, soit suivant l’agent infectieux pathogène.

Dossier : Œil et maladies de système
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L’œil est souvent au carrefour de nombreuses maladies de système, en particulier inflammatoires et auto-immunes. Son examen minutieux permet de confirmer ou redresser le diagnostic étiologique et initier un traitement spécifique ou anti-inflammatoire général, complété par des immunosuppresseurs ou des agents biologiques.

Inflammation
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De nombreuses uvéites infectieuses et inflammatoires sont responsables d’une baisse visuelle qui est heureusement souvent transitoire mais qui pourrait, dans de rares cas, laisser des séquelles définitives. Il paraît donc capital de mener l’enquête diagnostique sans retard et de proposer, le cas échéant, un traitement efficace aux patients, évitant un handicap visuel définitif. L’analyse sémiologique prend toute son importance afin de confirmer le degré d’urgence. L’arsenal thérapeutique s’est considérablement développé durant ces 10 dernières années et l’arrivée des agents biologiques a permis de récupérer des situations particulièrement sévères.

Mise au point
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Les vascularites rétiniennes se définissent comme une atteinte inflammatoire des vaisseaux rétiniens. Contrairement à une idée reçue, l’inflammation ne concerne pas forcément la paroi vasculaire directement (vasculite rétinienne primitive), mais il peut s’agir d’un granulome inflammatoire localisé au niveau de la rétine ou de la choroïde sous-jacente avec une projection autour du vaisseau rétinien correspondant, examiné de face (vasculite rétinienne secondaire). Pour chacune des situations, il est important de différencier les atteintes purement oculaires des affections associées à une maladie inflammatoire systémique. Les vasculites rétiniennes sont des manifestations relativement fréquentes au cours des uvéites intermédiaires, postérieures et totales.

Dossier : Œil et herpès
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Les viroses oculaires herpétiques ont un spectre large avec par conséquent des manifestations cliniques diverses et de sévérité variable. Les progrès d’immunologie virale semblent expliquer pourquoi nous ne sommes pas égaux devant ce type d’infection, qui est parfois d’une extrême gravité. Le but de ce dossier thématique de Réalités Ophtalmologiques est de revisiter les principales situations auxquelles les ophtalmologistes peuvent être confrontés.

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