Les grands modèles de langage (LLM) ne se limitent plus à la prédiction de texte. Trois avancées récentes ont changé la donne : la chaîne de pensée, qui rend le raisonnement auditable ; la connexion à des bases comme PubMed via des protocoles ouverts (MCP) ; et la délégation à des agents spécialisés en imagerie. En ophtalmologie, sur 187 études recensées, seules 4 rapportent un déploiement clinique réel, et un essai randomisé n’a pas démontré de bénéfice significatif sur le raisonnement diagnostique des médecins utilisant un LLM. Nous proposons un cadre d’utilisation en trois temps (stratégie, exécution, synthèse), illustré par trois cas : espacement de l’aflibercept en dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), implant occlusif noir pour diplopie réfractaire et classification d’une lésion choroïdienne pigmentée. Un guide pratique en neuf principes est proposé pour structurer l’usage quotidien et en maximiser l’efficacité.