Auteur Desmettre T.

Centre de Rétine Médicale, MARQUETTE-LEZ-LILLE, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, PARIS.

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L’œdème maculaire est une cause importante de baisse d’acuité visuelle, d’autant que cet élément est associé à de nombreuses pathologies de rétine médicale. L’administration d’un implant intravitréen de dexaméthasone est supportée par les propriétés anti-inflammatoires et anti-angiogènes de ce dérivé de la cortisone. L’utilisation d’un implant à libération prolongée permet en outre une délivrance du principe actif pendant plusieurs mois. Dans certaines pathologies telles que les occlusions veineuses rétiniennes ou l’œdème maculaire du diabétique, l’indication peut être discutée entre l’utilisation des anti-VEGF et celle d’un implant de dexaméthasone (tableau I).

L’Année Ophtalmologique 2019
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L’actualité concernant la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) revêt habituellement deux aspects. Le premier aspect, lié à la conception de la maladie, surtout important pour les praticiens, est régulièrement alimenté par l’évolution de l’imagerie et parfois l’analyse post-hoc de certaines études. La définition d’une nomenclature standard par un groupe d’experts mené par Rick Spaide est un élément d’actualité qui nous semble marquant. Le second aspect, lié aux progrès thérapeutiques, déterminant pour les praticiens mais encore plus pour nos patients, dépend davantage de l’industrie pharmaceutique. L’échec des anti-PDGF ou du lampalizumab avait marqué les dernières années, mais les progrès se précisent enfin avec l’arrivée de molécules permettant de diminuer les contraintes associées aux traitements anti-VEGF (vascular endothelial growth factor). Nous discutons ici les éléments qui nous ont semblé les plus marquants au cours de l’année 2019.

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Certaines cellules ganglionnaires de la rétine sont photosensibles et envoient des influx aux noyaux suprachiasmatiques, qui règlent le rythme circadien du sommeil et la sécrétion de certaines hormones ou neurohormones telles que la mélatonine (fig. 1). La lumière inhibe la libération sanguine de la mélatonine et cette neurohormone libérée la nuit participe à l’adaptation de l’organisme au cycle circadien (fig. 2). Cette photoperception inconsciente permet une optimisation, une adaptation de la physiologie aux variations du jour et de la nuit. La sensibilité de ces cellules, dont la spécificité a été mise en évidence au début des années 2000, est située dans la gamme des bleus, avec un pic à 460 nm.

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Les virus font partie de l’existence humaine depuis la nuit des temps et l’équilibre est souvent plus délicat qu’on ne le pense entre la survie du virus et celle de l’espèce humaine. Des épidémies virales ont parfois tué des populations presque entières, par exemple lorsque des Européens ont amené la variole en Amérique du Nord ou lorsque la rougeole a été introduite dans la population “naïve” des îles Féroé. Sur ces îles proches du Groenland, au milieu du xixe siècle, 4 000 habitants ont été touchés en 6 semaines et seules 5 personnes n’ont pas contracté le virus. Ces populations étant “naïves”, la rougeole a été associée à une mortalité pouvant aller jusqu’à 25 % de la population [1].

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Depuis quelques années, l’OCT-angiographie (OCT-A) est venue apporter des informations utiles chez les patients diabétiques en montrant des oblitérations vasculaires, d’abord aux pôles postérieurs puis plus récemment en périphérie [1, 2]. Dans la pratique quotidienne, l’élaboration des montages montrant la périphérie a encore un caractère laborieux et, suivant l’organisation des structures d’ophtalmologie, il apparaît souvent plus simple et plus rapide de rechercher une rétinopathie diabétique en angiographie à la fluorescéine qu’en OCT-A. À l’avenir, une amélioration progressive des appareils pourrait permettre à l’OCT-A de remplacer l’angiographie à la fluorescéine pour évaluer la perfusion de la périphérie.

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Le schéma de retraitements Treat & Extend (T&E) est probablement celui qui est le plus utilisé en pratique courante pour le traitement des néovaisseaux maculaires de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). Il avait initialement été proposé par Richard Spaide en 2007 [1]. Ce schéma vise à diminuer le nombre des injections intravitréennes (IVT) et le nombre de visites de contrôle tout en préservant un résultat sur l’acuité homogène avec celui des études MARINA et ANCHOR qui ont validé le ranibizumab, c’est-à-dire 7 à 10 lignes de gain sur l’échelle ETDRS à la fin de la première année. Plusieurs études ont par la suite validé ce schéma de retraitement utilisant soit le ranibizumab, soit l’aflibercept [2-4].

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Les drusen cuticulaires (DC), autrefois appelés dépôts laminaires basaux, sont classiquement repérés chez des patients ayant la cinquantaine, souvent de sexe féminin. L’importance de leur diagnostic repose classiquement sur la possibilité de constitution d’un dépôt de matériel sous-rétinien qui simule un décollement séreux rétinien (DSR) [1]. L’aspect de pseudo-­DSR observé en OCT peut faire craindre, à tort, la présence de néovaisseaux choroïdiens qui imposerait des traitements.

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Les macula bombées (Dome-Shaped Macula [DSM]) ont été décrites par David Gaucher en 2008, sur la base de coupes d’OCT-B acquises avec le Stratus et d’images d’écho­graphie en mode B chez 140 patients présentant une myopie forte [1].

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Le décollement postérieur du vitré (DPV) est un phénomène banal et le plus souvent sans conséquence, survenant chez les sujets d’âge mur. Dans de rares cas, ce DPV peut être accompagné de déchirures rétiniennes, d’une hémorragie intravitréenne (HIV) et même d’un décollement de rétine. La présence d’une hémorragie intravitréenne ne facilite pas le diagnostic de ces complications. Elle est elle-même un signe péjoratif. Alors que l’incidence d’une déchirure rétinienne serait de l’ordre de 10 % lors d’un DPV simple [1, 2], le risque de déchirure est évalué entre 54 et 91 % [3, 4] lorsqu’une HIV accompagne le DPV.

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Encore actuellement, la pathogénie des néovaisseaux de type 3 de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) fait l’objet d’hypothèses diverses, parfois contradictoires. Ces théories sont peu à peu affinées avec les progrès de l’imagerie. Les dénominations successives de ces néovaisseaux reflètent d’ailleurs les évolutions dans la conception de la lésion. Le terme “anastomose choriorétinienne” est encore utilisé en France alors qu’aux États-Unis, le terme de RAP (retinal angiomatous proliferation) est prédominant.

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