Auteur Desmettre T.

Centre de Rétine Médicale, MARQUETTE-LEZ-LILLE, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, PARIS.

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L’article publié par l’équipe de Créteil dans le numéro d’avril de Retina décrit une nouvelle entité sémiologique en OCT : l’hyporéflectivité sous-rétinienne transitoire (HSRT). Il s’agit d’une lésion ronde de petite taille à bords bien délimités, que l’on peut repérer sur les coupes d’OCT-B (fig. 1). Cette zone hyporéflective peut être observée chez des patients atteints de maculopathie liée à l’âge (MLA) ou de DMLA.

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L’OCT-angiographie (OCT-A) est une imagerie 3D non invasive des vaisseaux des couches choriorétiniennes. Les progrès techniques des appareils visent essentiellement à compenser les artéfacts de mouvement et de projection des vaisseaux. Le perfectionnement de la vitesse d’acquisition, de la résolution des appareils et des logiciels de décorrélation du signal, comme de la reconstruction des réseaux vasculaires a progressivement amélioré la fiabilité des images pour leur utilisation en pratique clinique. Ainsi, depuis une dizaine d’années, l’OCT-A est devenue un moyen de visualisation, de compréhension, de diagnostic, de classification et de surveillance des maladies rétiniennes [1].

L'année ophtalmologique 2021
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L’actualité de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) a d’abord été marquée par les études de “vraie vie” du brolucizumab en Europe, en Asie et aux États-Unis. Ces études permettent de mieux guider la surveillance des patients. Elles permettent aussi de discuter des indications du brolucizumab en première ou en seconde ligne. Un autre élément marquant est l’obtention en janvier dernier d’un agrément de la Food and Drug Administration (FDA) pour le faricimab, une molécule originale bloquant le VEGF et le système de l’angiopoïétine. Nous avons cette année privilégié les éléments de l’actualité concernant les aspects thérapeutiques.

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Dans le rapport de 2007 de la Société Française d’Ophtalmologie, le Pr Soubrane définissait la DMLA comme “une atteinte maculaire tardive multifactorielle, apparaissant sur un terrain génétiquement prédéterminé, dont l’expression clinique est fonction de facteurs additionnels et environnementaux”. Depuis une dizaine d’années, l’aspect génétique de la DMLA est progressivement apparu comme un élément majeur : on considère que son héritabilité est d’environ deux tiers, bien plus que pour d’autres maladies systémiques comme le diabète ou les pathologies cardiovasculaires ou oculaires comme le glaucome et la myopie. Cet aspect génétique est aussi rendu complexe par le nombre de variants impliqués dans la pathogénie de la DMLA.

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Plusieurs facteurs de risque de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA : obésité, hypertension artérielle, tabagisme…) sont communs avec l’athérosclérose et, depuis quelques années, des auteurs ont cherché à évaluer si l’utilisation d’agents hypolipidémiants comme les inhibiteurs de la 3-hydroxy-3-méthylglutaryl-CoA réductase (statines) pouvait avoir un rôle bénéfique pour prévenir l’évolution de la DMLA.

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Cette étude visait à analyser les données publiées pendant la pandémie sur les occlusions vasculaires rétiniennes qui ont été attribuées à tort ou à raison à une infection par le SARS-CoV-2.
Une proportion importante de patients atteints de COVID-19 sévère a développé des complications thromboemboliques systémiques. Pendant la pandémie, il pouvait être difficile pour les ophtalmologistes de déterminer si les occlusions vasculaires rétiniennes observées étaient fortuites ou associées à l’infection. Au total, 17 cas cliniques ont été publiés au cours de cette période, dont 10 sur des occlusions veineuses et 7 sur des occlusions artérielles. Dans la plupart de ces articles, les auteurs relèvent un manque de preuves biologiques (bilan biologique insuffisant à la recherche d’anomalies de la coagulation et de marqueurs inflammatoires) ou de multiples facteurs de risque confondants.

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“Il y a de longues années vivait un empereur qui aimait par-dessus tout être bien habillé. Un beau jour, deux escrocs arrivèrent dans la grande ville de l’empereur. Ils prétendirent savoir tisser une étoffe que seules les personnes sottes ou incapables dans leurs fonctions ne pouvaient pas voir et proposèrent au souverain de lui en confectionner un habit” (fig. 1) [1].

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Le faricimab est un anticorps bispécifique qui inhibe le VEGF (vascular endothelial growth factor) et l’angiopoïétine-2 (Ang-2). Le médicament est administré en intravitréen et vise à traiter les phénomènes exsudatifs associés aux néovaisseaux maculaires de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) [1], l’œdème maculaire diabétique (OMD) [2] et l’œdème associé aux occlusions veineuses.

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Depuis la démocratisation de l’OCT, il est apparu que les membranes épimaculaires (MEM) étaient fréquentes dans la population générale, avec une prévalence globale de 9 % [1]. Il s’agit dans deux tiers des cas de MEM débutantes, souvent découvertes lors d’un OCT systématique. Ces proliférations fibrocellulaires recouvrant la membrane limitante interne sont étiquetées “idiopathiques” dans la plupart des cas, mais les études qui mentionnent des MEM “secondaires” sont finalement peu nombreuses (3 études sur 13 dans la méta-analyse de Xiao de 2017). Ces MEM secondaires, associées à une autre pathologie (diabète, occlusion vasculaire rétinienne, antécédent de chirurgie rétinienne…), représenteraient 5 à 20 % des cas [1].

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