La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) connaît aujourd’hui une évolution conceptuelle rapide. Les progrès de l’imagerie multimodale, l’analyse automatisée des biomarqueurs par l’intelligence artificielle (IA), la redéfinition des stades précoces et l’émergence de stratégies thérapeutiques visant à ralentir, voire restaurer, la fonction rétinienne modifient profondément notre compréhension de la maladie. La DMLA n’est plus uniquement une pathologie dont on traite les complications néovasculaires : elle devient une entité que l’on cherche à comprendre, stratifier et, à terme, réparer.

Les stades débutants : une cinétique dissociée

La DMLA débute très probablement par des altérations de l’épithélium pigmentaire (EP) associées à des dépôts sous-rétiniens, en particulier les dépôts laminaires basaux (basal laminar deposits, BLamD) [1, 2]. À ces modifications s’ajoute l’accumulation lipidique dans l’espace sous-RPE-BL correspondant aux dépôts linéaires basaux (basal linear deposits, BLinD), considérés comme les précurseurs des drusen séreux (fig. 1). Ces altérations précoces peuvent s’accompagner d’un épaississement focal de l’EP observé en OCT structurel, désigné sous le terme de thickened RPE (tRPE), qui apparaît aujourd’hui comme un biomarqueur de progression vers l’atrophie géographique [3, 4].

Des travaux récents suggèrent que la séquence des événements pathogéniques est plus complexe qu’un simple modèle linéaire. Si l’EP semble constituer la cible initiale, la disparition des photorécepteurs sus-jacents pourrait être plus précoce que la perte effective des cellules de l’EP. Les bâtonnets apparaissent particulièrement vulnérables, suivis secondairement par les cônes [5, 6]. Cette dissociation temporelle entre altération de l’EP et perte des photo­récepteurs explique probablement les débats persistants concernant la primauté lésionnelle.

L’analyse par deep learning des lésions d’atrophie géographique montre par ailleurs que l’inhibition du complément semble préserver plus significativement la zone ellipsoïde (ZE) que l’EP lui-même [6]. Cette observation récente a d’ailleurs relancé la discussion sur la cascade lésionnelle : l’EP est-il l’initiateur unique ou le chef d’orchestre d’un processus dont la conséquence visible, la perte des photorécepteurs, survient plus précocement du fait de la fragilité neuronale ? La question reste ouverte, mais les données récentes renforcent l’hypothèse d’une altération initiale de l’EP déclenchant une dégénérescence rapide des photorécepteurs alors que l’EP est encore morphologiquement identifiable.

DMLA intermédiaire : définition précise et implications pronostiques

La DMLA intermédiaire (intermediate AMD, iAMD) est définie[...]

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