Auteur Desmettre T.

Centre de Rétine Médicale, MARQUETTE-LEZ-LILLE, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, PARIS.

Rétine
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Au cours des occlusions veineuses rétiniennes, l’évolution spontanée ou avec traitement de l’acuité visuelle reste difficile à prédire. L’œdème maculaire représente cependant la principale cause de baisse d’acuité visuelle et les anti-VEGF, comme les corticoïdes, ont un effet anti-œdémateux important.
Les études qui évaluent la réponse à ces médicaments, en particulier les études avec tirage au sort et groupe témoin – SCORE pour la triamcinolone, GENEVA pour l’implant intravitréen de dexaméthasone et CRUISE pour le ranibizumab –, sont difficiles à comparer entre elles parce qu’elles concernent des populations différentes et qu’elles sont de conception différente.
En pratique, l’acuité initiale, l’importance de l’œdème, la mobilité du patient et la notion de comorbidités telles qu’une cataracte ou un glaucome sont déterminantes pour le choix d’un traitement ou pour une abstention thérapeutique. La prise en charge correspondra à un risque raisonnable chez un patient donné, en fonction du résultat visuel attendu et avec une contrainte adaptée aux possibilités de ce patient.

Revue de presse
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De nombreux arguments suggèrent un rôle pour les acides gras à longue chaîne dans la prévention de la DMLA. En revanche, à l’heure actuelle il n’existe pas d’étude d’intervention multicentre avec tirage au sort et groupe témoin, permettant d’apporter la preuve d’un intérêt clinique des oméga-3 en prévention primaire ou secondaire de la DMLA.

Revue de presse
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La chirurgie de la cataracte est l’une des procédures chirurgicales les plus couramment réalisées sur la planète [1]. Des améliorations constantes des techniques chirurgicales et des équipements ont régulièrement diminué les taux de complications et permis d’accélérer la récupération visuelle [2]. Parallèlement, les attentes ou les exigences des patients ont évolué dans nos pays. La perte de l’accommodation résiduelle, une éventuelle erreur de réfraction sont davantage ressenties par nos patients que par ceux qui étaient opérés il y a une vingtaine d’années. La plupart des études évaluent les résultats de chirurgie de la cataracte sur l’acuité visuelle et la réfraction. Même si ces mesures objectives sont utiles, elles peuvent être un peu décalées par rapport au ressenti du patient. Dans certains cas, l’intérêt d’une chirurgie du second œil peut même être difficile à évaluer. Il est donc intéressant d’évaluer le ressenti des patients après chirurgie.

Métabolisme
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L’ophtalmologie a été la première spécialité à utiliser la photocoagulation, en particulier pour traiter la rétinopathie proliférante des diabétiques. Les ophtalmologistes ont ainsi été les premiers médecins à observer que la technique dépend de nombreux paramètres. La photocoagulation utilise la lumière (caractérisée par sa longueur d’onde, la durée du pulse…) qui est absorbée par la mélanine de l’épithélium pigmentaire (EP). Cette absorption induit la formation d’un gradient de température de part et d’autre de l’EP [1]. L’élévation de température induit à son tour un effet biologique, le dommage thermique. La dénaturation des protéines de la neurorétine explique son blanchiment, comparable à celui de la cuisson de l’albumine du blanc d’œuf [2]. Ainsi, le blanchiment de la neurorétine, observé au fond d’œil lors de la séance de photocoagulation, a été depuis une cinquantaine d’années le marqueur du traitement, implicitement lié à l’effet thérapeutique attendu [3].

Revue de presse
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L’efficacité assez absolue des anti-VEGF sur les néovaisseaux choroïdiens de la DMLA reporte le débat de comparaison des différentes molécules sur les contraintes du traitement et sur la sécurité des molécules [1].

Revue de presse
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Il y a encore quelques années, il était souvent difficile de déterminer par le seul examen clinique si un patient donné présentait un décollement postérieur du vitré (DPV) complet ou partiel. Depuis l’avènement de l’OCT, en particulier de l’OCT spectral (SD OCT), il est facile de repérer la jonction vitréo-maculaire. Les progrès de l’imagerie ont ainsi facilité la compréhension de la séquence d’un DPV, ce qui permet par exemple de mieux comprendre la symptomatologie des patients présentant une minime traction vitréo-maculaire (VMR) [1, 2]. Ces progrès en imagerie permettent également de mieux séparer les aspects physiologiques des aspects pathologiques débutants (fig. 1 à 3).

Vitré
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Les modifications de la structure du vitré liées au vieillissement expliquent sa liquéfaction progressive, le décollement du vitré, et parfois certaines complications rétiniennes.
Avec l’âge, le volume du vitré diminue, les fibres s’épaississent et sont progressivement entourées d’un vitré liquéfié. Cette séquence de changements résulte principalement d’une réorganisation progressive de l’acide hyaluronique et des réseaux de collagène sous l’influence du stress oxydatif.
En clinique, ce sont surtout les modifications du vitré associées à l’âge qui importent parce qu’elles expliquent les modalités du décollement postérieur du vitré (DPV), son retentissement éventuel sur les tissus avoisinants, la rétine et le cristallin.

Revue de presse
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Les principaux facteurs de risque de la DMLA sont l’âge, le tabagisme, l’hypertension artérielle et les antécédents familiaux. D’autres facteurs ont été mis en évidence de façon un peu moins certaine, il s’agit des antécédents cardiovasculaires, de l’exposition au soleil, de l’alimentation pauvre en lutéine et zéaxanthine ou d’une manière générale en anti-oxydants, et au contraire des alimentations riches en graisses saturées. Les facteurs liés à l’inflammation ont été associés un peu plus récemment à la DMLA. Les drusen sont en effet riches en immunoglobulines et en facteurs du complément. C’est en 2005 que plusieurs études indépendantes ont montré le rôle du polymorphisme du facteur H du complément dans la maladie. Le défaut d’une protéine de régulation du complément provoquant en quelque sorte un emballement de réactions inflammatoires chroniques impliqué dans la maladie.

Revue de presse
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Plusieurs auteurs ont déjà montré l’importance d’un délai court entre le diagnostic des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA et le début du traitement [1, 2]. L’arrivée des néovaisseaux sous la neurorétine et surtout l’œdème, le décollement séreux rétinien (DSR) qui leur sont associés provoquent des lésions rétiniennes qui sont majorées avec le temps et la survenue d’une fibrose. Le risque de survenue d’une hémorragie sous-rétinienne augmente également avec le temps. L’importance des lésions rétiniennes explique logiquement le pronostic visuel. On peut rappeler que la croissance des néovaisseaux choroïdiens de la DMLA a été estimée entre 10 et 18 µm par jour [3, 4]. Le temps semble donc jouer un rôle essentiel dans la progression des lésions rétiniennes associées aux néovaisseaux choroïdiens de la DMLA.

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