Revues Générales

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Le diagnostic de la pathologie de la surface oculaire de l’enfant est souvent sous-estimé. Il peut s’agir initialement d’un œil rouge pouvant conduire à des complications cornéennes cécitantes si elles sont négligées. La symptomatologie peut s’accompagner de sécrétions purulentes, d’une blépharokératoconjonctivite, d’atteintes cutanées. Ces atteintes sévères de la surface oculaire vont de la kératite sévère à l’ulcère ou à l’abcès stérile ou purulent. L’atteinte cornéenne peut être d’origine infectieuse, allergique ou inflammatoire.
Ces complications potentiellement cécitantes peuvent survenir sans traitement initial adapté. L’examen pédiatrique et dermatologique apporte des éléments du diagnostic, cependant, le traitement en urgence est primordial.

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Le bon calcul de l’implant est aujourd’hui le défi de la chirurgie du cristallin. Il est facilité par l’amélioration des biomètres basés sur l’interférométrie, par l’amélioration des formules de calcul grâce à l’intelligence artificielle, avec des algorithmes spécifiques s’enrichissant des nouvelles données qui leurs sont apportées, et par la précision de la technique chirurgicale.

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L’OCT-A permet une analyse morphologique précise du flux des néovaisseaux choroïdiens (NVC). Miere et al. ont décrit les premiers en 2017 les modifications morphologiques en OCT-A des différents profils de NVC chez des patients atteints d’une DMLA exsudative sous traitement anti-VEGF. Cette étude identifie deux types de progression morphologique : les patterns constants, évocateurs d’une néovascularisation immature, et les patterns changeants, évocateurs d’une lésion néo­vasculaire mature. Le remodelage vasculaire induit par un traitement récurrent anti-VEGF peut donc être évalué par l’OCT-A.

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L’association d’une cataracte à une pathologie cornéenne nécessitant une greffe endothéliale n’est pas rare. Elle pose les questions suivantes : faut-il prendre en charge chirurgicalement un patient sans risquer de compromettre à long terme ses capacités visuelles et son confort ? Faut-il réaliser d’emblée une chirurgie combinant l’exérèse du cristallin à une greffe endothéliale ou peut-on proposer une chirurgie en deux temps ?
La réponse n’est pas univoque. Les patients bénéficient de très bons résultats obtenus grâce aux progrès réalisés dans la pratique de la greffe endothéliale. L’enchaînement de celle-ci avec la chirurgie de la cataracte va dépendre de l’état cornéen, cristallinien, accommodatif et général du patient au moment décisionnel et du souhait d’affiner le résultat réfractif.

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L’uvéite de l’enfant est une entité rare. Elle partage des signes communs avec les uvéites de l’adulte : présence d’un Tyndall cellulaire et/ou de précipités rétro-cornéens, risque de synéchies iridocristalliniennes, atteinte antérieure et/ou postérieure.
Toutefois, elle est souvent très différente de celle de l’adulte car non bruyante, sans rougeur oculaire ni douleur, notamment au cours de l’arthrite juvénile idiopathique qui est l’étiologie la plus fréquente chez l’enfant. L’uvéite pédiatrique présente également des complications propres telles que l’amblyopie ou le retard de croissance iatrogénique. Les avancées thérapeutiques de ces dernières années ont heureusement nettement amélioré le pronostic pour la plupart des enfants présentant une uvéite.

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L’allergie oculaire est fréquente et peut prendre plusieurs formes cliniques parmi lesquelles les réactions allergiques vraies sont soit prépondérantes, soit un facteur d’aggravation. La place du bilan allergologique varie en fonction de la forme clinique.
Dans la conjonctivite saisonnière, le diagnostic est en général aisé et le bilan allergologique ne fait que confirmer l’allergène suspecté à l’interrogatoire. La conjonctivite perannuelle est parfois de diagnostic clinique plus difficile, le bilan allergologique étant alors un élément clé. Dans la kératoconjonctivite vernale et la kératoconjonctivite atopique, la sensibilisation conjonctivale n’est pas le mécanisme principal mais aggrave la maladie. Le bilan allergologique permet de proposer une éviction ou une immunothérapie spécifique. L’eczéma de contact nécessite souvent un bilan cutané lorsque l’allergène n’est pas évident. Enfin, certaines conjonctivites chroniques liées à un syndrome sec ou à une blépharite peuvent prendre l’apparence d’une conjonctivite allergique et inversement. Le bilan allergologique est alors un élément important du diagnostic.

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Les très forts astigmatismes (supérieurs à 5 dioptries) sont rarement réguliers et congénitaux. Le plus souvent irréguliers et secondaires à des kératoplasties transfixiantes ou lamellaires antérieures profondes, ils en compromettent le résultat visuel. Leur chirurgie peut mettre en œuvre des techniques incisionnelles, photoablatives ou additives, dont aucune prise isolément ne s’avère satisfaisante.
Le DIAKIK (Deep Intrastromal Arcuate Keratotomy with In situ Keratomileusis) est une chirurgie cornéenne séquentielle innovante, associant des kératotomies arciformes intrastromales profondes à une kératotomie lamellaire plane, suivies dans un second temps d’une photoablation stromale. Il permet de corriger les très forts astigmatismes, avec une bonne précision et stabilité, épargnant du tissu cornéen et diminuant les complications postopératoires.

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Les trous maculaires idiopathiques sont habituellement secondaires à une traction vitréorétinienne au cours du décollement postérieur du vitré, responsable d’une rupture du cône des cellules de Müller. Des études récentes ont identifié la présence d’une ligne fovéolaire centrale, verticale, hyper­réflective en OCT avant le développement de trou maculaire. Cette ligne fovéolaire, appelée ligne de stress hyperréflective ou encore foveal crack sign, traduit une souffrance des cellules de Müller centrales et pourrait être un marqueur OCT précoce prédictif du développement d’un trou maculaire.

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Les chirurgies mini-invasives du glaucome (MIGS) se sont considérablement développées au cours de la dernière décennie. L’iStent®, approuvé par la FDA et la HAS, est le chef de file de ces techniques. Il s’agit d’un micro-pontage trabéculaire qui, combiné à la phacoémulsification du cristallin, permet d’abaisser la pression intraoculaire de manière cliniquement significative et de diminuer la charge médicamenteuse des patients glaucomateux, avec des effets indésirables minimes. Dans l’algorithme de traitement du glaucome, il se place actuellement entre traitement médical/laser et chirurgie filtrante classique dans le glaucome débutant à modéré.

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La prise en charge d’une uvéite hypertensive repose sur la connaissance des diverses étiologies potentiellement responsables, ainsi que sur l’analyse clinique du mécanisme impliqué dans l’hyper­tonie oculaire (HTO), avec au premier rang l’examen gonioscopique. Il permet de différencier les HTO par fermeture de l’angle (liées à un bloc pupillaire, des synéchies antérieures périphériques, etc.) de celles à angle ouvert (par hypersécrétion d’humeur aqueuse, inflammation ou obstruction trabéculaire, etc.), qui impliqueront une prise en charge spécifique.

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