Revues Générales

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Les rétinites infectieuses sont des pathologies potentiellement cécitantes avec un risque de nécrose rétinienne d’évolution parfois fulminante. Ce sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques. Les rétinites peuvent se compliquer de décollement de rétine, d’ischémie rétinienne ou papillaire et d’inflammation sévère.
Les rétinites nécrosantes sont principalement liées aux virus du groupe herpès. Les autres pathogènes possibles sont la toxoplasmose, la syphilis et les endophtalmies bactériennes ou fongiques. Les virus émergents doivent être évoqués chez un patient ayant voyagé. Chez les patients COVID-19, des rétinopathies de type microangiopathie ont été décrites, mais pas d’inflammation rétinienne ni de rétinite nécrosante.

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La papille ou tête du nerf optique est le lieu de rassemblement des fibres optiques à l’entrée du nerf optique. La papille peut être l’objet de nombreuses variations anatomiques physiologiques ou pathologiques, consécutives à différentes pathologies oculaires ou extra-oculaires plus ou moins fréquentes : glaucome, excavation physiologique, myopie forte, druses papillaires, œdème papillaire, neuropathies optiques héréditaires ou autres.
L’aspect de la papille normale et les principales pathologies pouvant faire l’objet d’une atteinte papillaire sont détaillés et illustrés dans cet article.

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Les uvéites néoplasiques sont rares et représentent 2,5 % de l’ensemble des uvéites [1]. Une uvéite survenue aux âges extrêmes (moins de 5 ans et plus de 60 ans), sans étiologie évidente et avec absence de réponse aux corticoïdes doit faire suspecter le diagnostic. La crainte de l’ophtalmologiste est de méconnaître le diagnostic, mettant en jeu le pronostic vital. Les lésions ne sont pas spécifiques et sont parfois associées à des signes inflammatoires, d’où l’appellation de masquerade syndrome.
Les prélèvements oculaires et le bilan d’extension sont indispensables au diagnostic et à l’instauration du traitement. Des nouveaux marqueurs tumoraux et immuno-histochimiques sont développés pour augmenter les chances de positivité des résultats. Le pronostic vital dépend de la précocité de prise en charge et du type de tumeur.

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La neurotisation cornéenne mini-invasive est une approche chirurgicale innovante de réinnervation de la cornée. Elle permet de prendre en charge les kératopathies neurotrophiques réfractaires. Une repousse nerveuse est objectivée en microscopie confocale dès le 3e mois postopératoire et une récupération de la sensibilité cornéenne dès le 6e mois. La réhabilitation visuelle par greffe de cornée peut alors être envisagée si nécessaire une fois l’innervation retrouvée chez des patients pour lesquels aucun traitement n’était jusqu’alors envisageable.

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En dépit de l’amélioration du contrôle du diabète, aidée des dernières innovations techno­logiques et thérapeutiques, la rétinopathie diabétique (RD) concerne encore aujourd’hui plus d’un million de diabétiques en France. Si les nouveaux traitements ophtalmologiques ont permis d’améliorer le pronostic oculaire, ils ne doivent pas faire oublier que l’hyperglycémie et l’hypertension artérielle sont les deux principaux facteurs de risque de RD, à côté de la durée du diabète.
Ainsi, le contrôle de l’ensemble des paramètres métaboliques et tensionnels doit être assuré dès le diagnostic du diabète. Néanmoins, chez un patient au long passé de diabète déséquilibré et atteint d’une RD, une surveillance ophtalmologique se justifie en cas d’intensification thérapeutique, où l’amélioration glycémique rapide peut être associée à une aggravation précoce de la RD.

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La chirurgie mini-invasive du glaucome par implant XEN est une technique récente de chirurgie filtrante. Le XEN est implanté par voie interne et va créer un passage de l’humeur aqueuse directement de la chambre antérieure vers un nouvel espace sous-conjonctival.
Les indications du XEN en 2020 sont les glaucomes à angle ouvert non stabilisés sous traitement médical ou avec des difficultés d’observance. Certains glaucomes secondaires peuvent être implantés également. Le positionnement précis du XEN est indispensable pour obtenir une filtration efficace.
La pression intraoculaire cible atteignable avec cette technique de chirurgie est de 14 mmHg en moyenne. Comme pour toutes les chirurgies filtrantes, la réalisation d’un needling peut s’avérer nécessaire pour 30 % des patients en moyenne. Les complications sont rares et peu graves.

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La vitrectomie hypersonique est une nouvelle technique de vitrectomie basée sur l’utilisation des ultrasons. Développée en 23 G depuis 2017, elle représente une alternative potentielle à la vitrectomie à la guillotine : elle montre des performances physiques supérieures à la vitrectomie traditionnelle pour une sécurité similaire, mais n’a pas monté de supériorité en utilisation clinique, hormis en cas de luxation du cristallin ou d’ablation de silicone.
Néanmoins, une meilleure connaissance des phénomènes physiques et de la manipulation des paramètres ainsi qu’une réduction de son calibre paraissent essentiels pour son utilisation en pratique courante.

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Pathologie rare et congénitale, la fossette colobomateuse (FC) apparaît comme une dépression grisâtre circonscrite au niveau la lame criblée de la papille optique au fond d’œil. Une maculopathie secondaire à la FC (M-FC) peut apparaître dans 25 à 75 % des cas. Une étude récente de l’International Retina Group montre que la M-FC peut survenir à tout âge, en particulier chez la personne âgée, et ainsi être confondue avec d’autres diagnostics, entraînant un retard de prise en charge. En cas de décollement séreux rétinien et/ou de schisis maculaire, un examen de la papille au fond d’œil combiné à la réalisation de coupes OCT passant au niveau de la macula et du nerf optique peut aider à mieux dépister la M-FC.
En l’absence de symptôme, un suivi régulier et une auto-surveillance sont recommandés. En cas de baisse d’acuité visuelle, une chirurgie par vitrectomie (associée ou non à divers gestes chirurgicaux) semble être la technique recommandée en première intention.

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Après avoir traité des cotations de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP, Réalités Ophtalmologiques n° 273), nous abordons les cotations de la classification commune des actes médicaux (CCAM). Certaines notions qui sont communes à la NGAP et à la CCAM seront parfois répétées dans cet article. Seules les situations de cotation les plus fréquentes seront détaillées.

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Bien que le pronostic visuel de l’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) soit médiocre, il est indispensable de prendre en charge le patient en urgence. En effet, il existe un lien fort entre OACR et accident vasculaire cérébral (AVC), puisque ces deux pathologies partagent les mêmes mécanismes et que le risque de présenter un AVC est très élevé dans la période qui suit une OACR.
C’est pourquoi il est indispensable d’adresser toute OACR en unité neurovasculaire si le diagnostic a été fait dans les 48 h suivant la baisse de vision. De plus, si le patient est vu très tôt, il est possible de l’inclure dans un protocole de thrombolyse. Enfin, même rare dans cette affection, la maladie de Horton doit être systématiquement recherchée.

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