Revues Générales

Revues Générales
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La chirurgie réfractive est une discipline attirant de plus en plus de patients. Le glaucome reste une maladie redoutable, pour lequel le diagnostic par mesure de la pression intraoculaire (PIO) doit être réalisé le plus précocement possible.
En modifiant l’épaisseur et l’architecture de la cornée, la chirurgie réfractive cornéenne rend difficilement interprétables les mesures données par la technique de référence qu’est le tonomètre à aplanation de Goldmann.
D’autres techniques moins dépendantes de l’épaisseur cornéenne sont à notre disposition pour mesurer la PIO après chirurgie réfractive. Parmi celles-ci, le tonomètre dynamique de Pascal et l’ORA semblent donner des résultats plus proches de la PIO réelle. D’autres études seront encore nécessaires pour s’approcher de la méthode idéale qui serait totalement indépendante des paramètres cornéens.

Contactologie
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Le matériau idéal des lentilles souples doit être stable, durable et reproductible tout en étant compatible avec la physiologie oculaire et tout en respectant le métabolisme cornéen, optiquement transparent et confortable. Il en existe aujourd’hui de deux types : hydrogel et silicone-hydrogel. La composition chimique du matériau définit ses propriétés physiques (perméabilité à l’oxygène, mouillabilité, état d’hydratation, module de Young, coefficient de friction) qui prennent toute leur importance avec les silicone-hydrogels.

Revues Générales
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L’étude ALIENOR est une étude de cohorte en population générale âgée, ayant pour objectif l’étude des associations entre les maladies oculaires liées à l’âge (DMLA, glaucome, cataracte, sécheresse oculaire) et les facteurs nutritionnels (acides gras oméga-3, lutéine et zéaxanthine, antioxydants).
Les facteurs génétiques, vasculaires et environnementaux sont également étudiés. Les premiers résultats de cette étude ont permis de confirmer l’association forte de la DMLA avec le gène du facteur H du complément et avec le tabagisme, ainsi qu’une diminution du risque de DMLA chez les forts consommateurs d’acides gras oméga-3.
De nombreux autres résultats sont attendus dans les prochaines années sur le rôle des autres facteurs nutritionnels (caroténoïdes, antioxydants), des autres facteurs de risque (génétiques, vasculaires, exposition au soleil…), dans d’autres pathologies oculaires (glaucome, cataracte, sécheresse oculaire).

Revues Générales
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L’allergie oculaire est une pathologie courante qui regroupe plusieurs entités distinctes tant au niveau des manifestations cliniques que de leur gravité. Elle siège au sein de la surface oculaire, entité complexe et dynamique où de nombreux médiateurs cellulaires et moléculaires interagissent. La symptomatologie ou les manifestations cliniques témoins de l’allergie oculaire sont parfois peu spécifiques et peuvent être retrouvées dans d’autres pathologies de la surface oculaire. Il est donc parfois difficile d’écarter le diagnostic d’allergie conjonctivale et, inversement, facile de la confondre avec d’autres pathologies, surtout lorsque la chronicité s’est installée. Comprendre les interactions multiples entre l’allergie conjonctivale et l’ensemble des acteurs de la surface oculaire que sont les paupières, la cornée et le film lacrymal est indispensable.

Revues Générales
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Le syndrome d’apnées du sommeil (SAS) est une pathologie fréquente mais très souvent méconnue. Il est fortement associé à des complications principalement cardiovasculaires ayant une influence sur la morbidité et la mortalité générale. En ophtalmologie, des études récentes ont retrouvé un lien fort avec la prévalence des occlusions veineuses rétiniennes (OVR). Le SAS n’est sans doute pas un facteur de risque indépendant des OVR car il est fortement lié au terrain cardiovasculaire et au surpoids, tout deux reconnus comme facteurs de risque d’OVR ; cependant, il peut probablement jouer le rôle de facteur déclenchant supplémentaire, pouvant expliquer la survenue matinale des symptômes, observée dans la majorité des OVR.
On ne sait pas encore si la prise en charge d’un syndrome d’apnées du sommeil peut améliorer l’évolution de l’occlusion veineuse et si elle peut permettre de prévenir une récidive homo- ou controlatérale. Cependant, dans la pratique clinique quotidienne, en raison des pathologies graves associées au SAS, il semble indispensable de rechercher par l’interrogatoire les signes orientant vers ce diagnostic chez tout patient présentant une OVR, et de demander un enregistrement du sommeil s’il existe des signes évocateurs, comme un ronflement, une somnolence diurne et/ou une hypertension artérielle.

Revues Générales
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Les implants asphériques négatifs ont démontré leur supériorité sur les implants sphériques en améliorant la sensibilité aux contrastes en condition mésopique et scotopique tout en ne dégradant pas l’acuité visuelle de loin. Néanmoins, les études récentes démontrent le compromis nécessaire entre aberration sphérique totale minimisée, sensibilité aux contrastes optimisée et moindre profondeur de champ. Or la profondeur de champ est particulièrement importante chez les patients pseudophaques car c’est par elle que peut être restauré un confort en vision de près. La profondeur de champ de l’œil humain est dépendante de facteurs externes (luminance, contraste de l’objet, fréquence spatiale) et de facteurs internes oculaires (diamètre pupillaire, acuité visuelle, âge, état accommodatif, et bien sûr aberrations optiques du système visuel : aberrations de bas ordre corrigées par la réfraction sphéro-cylindrique et aberrations de haut ordre telles que la coma, le trefoil, l’aberration sphérique). Même si l’instauration d’une bascule myopique sur l’œil dominé permet l’augmentation de la profondeur de champ binoculaire, la tolérance interindividuelle à cette monovision est variable. L’aberration sphérique est responsable d’une défocalisation en avant des rayons passant par la périphérie d’une surface optique. Cette seconde “focale” peut être perçue par l’œil du sujet : l’aberration sphérique constitue donc un des moyens de générer de la multifocalité. Une bascule d’aberration sphérique, sans bascule myopique, optimisée en fonction de la dominance oculaire, semble permettre une optimisation de la profondeur de champ binoculaire sans grever la vision stéréoscopique.

Rétine
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Le diagnostic de trou maculaire, de faux trou ou de trou lamellaire repose essentiellement sur l’OCT. La chirurgie des trous maculaires pleine épaisseur donne de meilleurs résultats lorsqu’elle est effectuée précocement, au stade 2. Aux stades 3 et 4, le taux de fermetures des trous et le pronostic fonctionnel diminuent avec l’ancienneté du trou et son diamètre.
Les faux trous maculaires sont dus à une verticalisation des berges fovéolaires sous la traction d’une membrane épirétinienne. L’indication opératoire dépend, comme pour toute membrane épimaculaire, de la gêne fonctionnelle exprimée par le patient, essentiellement l’acuité visuelle et les métamorphopsies.
Les trous lamellaires se distinguent par la présence d’une perte de substance intrarétinienne avec persistance d’un mur externe. On distingue les trous lamellaires avec traction concentrique et souffrance intrarétinienne et les trous lamellaires sans traction. Les premiers sont évolutifs et peuvent être stabilisés, voire améliorés par la chirurgie, les seconds sont peu évolutifs et l’abstention chirurgicale est souvent de mise.

Cornée
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Pour réaliser une greffe lamellaire endothéliale, le greffon peut être obtenu par découpe lamellaire mécanique assistée au microkératome ou au laser femtoseconde. La découpe mécanique est simple, peu coûteuse et permet la réalisation d’interfaces lisses par rapport au laser. En revanche, le laser autorise des découpes personnalisées, plus reproductibles et plus fines. Sa limite principale actuelle est les irrégularités d’interface sur la face stromale du greffon, qui limitent l’acuité visuelle des patients déjà greffés avec la procédure laser. Il est cependant possible d’obtenir des interfaces laser lisses en utilisant le protocole de double découpe que nous décrivons. La vision des patients greffés et la survie de leurs greffons devront maintenant déterminer l’intérêt de cette nouvelle procédure laser.

Réfractive
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La prise en charge de l’astigmatisme au cours d’une implantation multifocale est essentielle dans la réussite de cette chirurgie. Les techniques d’incisions cornéennes nous ont rendu des services dans ce domaine, mais leur caractère aléatoire et les risques de régression par cicatrisation nous font préférer aujourd’hui l’utilisation des implants multifocaux toriques.
Les résultats obtenus grâce à l’utilisation de plateformes stables et performantes permet aujourd’hui d’élargir les indications d’implants multifocaux, à condition de respecter les indications respectives des implants toriques limitées aux astigmatismes réguliers symétriques et les indications des implants multifocaux.
Seul le caractère “aléatoire” du marquage des axes au bloc opératoire demeure, mais des solutions automatisées pertinentes ont récemment fait leur apparition, nous laissant envisager une précision encore accrue dans les années à venir.

Infectiologie
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Les infections oculaires fongiques sont en constante augmentation en France. Si les facteurs de risques sont identifiés, le diagnostic est souvent retardé, notamment du fait de l’hétérogénéité des manifestations cliniques et des diagnostics différentiels possibles et/ou associés. La précocité de la mise en route du traitement est un élément déterminant pour le pronostic de ces atteintes graves.