Réalités Ophtalmologiques

L’hématome sous-rétinien de la région maculaire entraîne une baisse brutale de la vision au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Que cette complication fasse découvrir la maladie ou qu’elle survienne chez un patient déjà pris en charge par des injections d’anti-VEGF, le choix de la stratégie thérapeutique va dépendre de la localisation et de l’importance de l’hématome sous-rétinien. La chirurgie de déplacement et de lyse du sang devra être discutée devant tout hématome, et le traitement du néovaisseau causal par injection d’anti-VEGF sera toujours réalisé le plus rapidement pos-sible.

La sarcoïdose est une pathologie inflammatoire granulomateuse systémique d’étiologie inconnue. L’atteinte oculaire survient dans 11 à 83 % des cas. Elle est inaugurale dans 20 % des cas et peut précéder les signes généraux de plusieurs années. L’atteinte oculaire est polymorphe avec des lésions pouvant concerner toutes les structures oculaires ainsi que les annexes ou l’orbite.
L’atteinte la plus fréquente reste l’uvéite antérieure aiguë granulomateuse bilatérale. Les opacités vitréennes en œufs de fourmis ou en collier de perles ainsi que la présence de lésions choriorétiniennes périphériques multiples sont aussi évoca-trices du diagnostic. Cependant, l’atteinte ophtalmologique peut être atypique, rendant le diagnostic difficile surtout si elle n’est pas associée à une atteinte systémique.

Les anti-VEGF sont utilisées lorsqu’une lésion néovasculaire est active, dans le but de freiner la croissance des néovaisseaux et de réduire les phénomènes exsudatifs associés. Les anti-VEGF ont été incriminés dans le développement de l’atrophie choriorétinienne en cas d’administration prolongée.
Plusieurs études récentes ont montré qu’il existerait une association entre l’utilisation des anti-VEGF et la présence ou l’apparition de lésions atrophiques. Cependant, aucune étude prospective randomisée n’a, à ce jour, permis de montrer que la progression de l’atrophie était plus importante chez les patients traités par anti-VEGF par rapport aux patients naïfs de tout traitement. Le risque de développer des lésions atrophiques ne doit donc pas faire renoncer au traitement.

La chirurgie réfractive est une chirurgie en expansion et en perpétuelle évolution. La sécheresse oculaire est le premier effet secondaire de la chirurgie réfractive, tant en fréquence que par l’inconfort qu’elle peut entraîner pour les patients.
Son diagnostic préopératoire, son traitement ainsi que le choix de la technique opératoire sont déterminants pour réduire au mieux sa survenue et ses conséquences en postopératoire. L’information du patient est essentielle.

L’évaluation de l’angle iridocornéen et ses mesures est réalisable par échographie, avec une sonde de 50 MHz ou avec un OCT du segment antérieur. Il convient, toujours, de donner systématiquement des valeurs biométriques sur des coupes axiales : à 10 MHz, la longueur axiale totale et l’épaisseur du cristallin et à 50 MHz, la profondeur de la chambre antérieure et la flèche cristallinienne.
Pour les mesures de l’angle iridocornéen lui-même, on obtient déjà une très bonne idée en mesurant la distance d’ouverture de l’angle (AOD) à l’endroit où l’iris est le plus proche de la jonction cornéosclérale.
On peut également mesurer des surfaces (ARA et TISA), qui semblent apporter (surtout TISA 750) davantage d’informations utiles. Mais l’examen doit également apprécier la morphologie et la situation du corps ciliaire et celle de l’iris. Dans certains cas, il est utile aussi de mesurer l’épaisseur de la racine de l’iris à 750 m de l’éperon scléral.

La pratique de l’électrophysiologie visuelle est du ressort de la surspécialité. Tout ophtalmologue est en revanche régulièrement confronté à la question de savoir quand demander un examen électrophysiologique et ce qu’il est en mesure d’en attendre.
Nous présentons à cet effet un panorama très succinct des examens disponibles et de leurs principes. Nous détaillons ensuite, à l’aide de cas cliniques, cinq situations concrètes et fréquentes dans lesquelles l’électrophysiologie visuelle a une place cruciale.

La stratégie thérapeutique dans la DMLA repose sur les résultats des études pivotales. Il s’agit d’études robustes, à la méthodologie rigoureuse, permettant notamment l’obtention de l’AMM des molécules (études MARINA et ANCHOR pour le ranibizumab et VIEW1-2 pour l’aflibercept).
Ces études diffèrent souvent de la pratique quotidienne appelée real life ou “vie réelle”. Les premières études dites real life avec le ranibizumab ont montré des résultats inférieurs aux études pivotales. Les principales raisons en sont la difficulté de mettre en place aussi rigoureusement le traitement et le suivi des patients. Cela a permis notamment de faire progresser les habitudes pour proposer le meilleur compromis entre la faisabilité et la rigueur du suivi. Nous disposons depuis peu de résultats d’études dites real life également avec l’aflibercept. Ces résultats montrent des données proches, voire équivalentes, à celles des études pivotales. Cet article a pour objectif de présenter la différence entre les études pivotales et de résumer les principales études real life avec le ranibizumab et l’aflibercept dans la DMLA néovasculaire.

En pratique courante, la réalisation d’une imagerie est rarement nécessaire pour le diagnostic et le suivi du glaucome. Elle reste cependant utile dans certains cas :
– OCT pour le diagnostic de glaucome prépérimétrique et le suivi, parfois pour conforter un diagnostic ;
– IRM cérébrale en cas de suspicion de lésion neurologique (diagnostic différentiel) ;
– UBM pour rechercher un iris plateau suspecté en gonioscopie ;
– l’échographie B peut trouver une utilité, surtout en cas de complication de chirurgie filtrante, afin de surveiller un décollement ou une hémorragie de la choroïde.

Le lymphome intraoculaire primitif (LIOP) est une localisation particulière du lymphome malin primitif du système nerveux central. La localisation oculaire peut être isolée ou inaugurale de l’atteinte cérébrale. Il s’agit d’un lymphome malin de haut grade de malignité.
Contrairement aux lymphomes uvéaux résultant d’une dissémination secondaire de lymphomes systémiques, le LIOP a un tropisme vitréorétinien préférentiel. Le LIOP est le lymphome oculaire le plus fréquent.
Son diagnostic est difficile car il peut mimer une pseudo-uvéite chronique. Ainsi, toute uvéite intermédiaire chez le sujet de plus de 50 ans doit faire évoquer un LIOP.

Les lasers multispots permettent la délivrance rapide d’impacts de laser multiples de courte durée (20 à 30 ms au lieu de 100 ms pour les lasers conventionnels monospots). Une seule impulsion sur la pédale provoque une salve d’impacts qui suivent un schéma de tir groupé (pattern) prédéterminé : carré, cercle, arc de cercle ou grille maculaire. En pratique clinique, une efficacité similaire à celle du laser conventionnel a été retrouvée pour le traitement de l’ischémie rétinienne et de l’œdème maculaire.
Avec le laser multispot, du fait de la brièveté des impacts et de leur effet destructeur moindre, il est nécessaire de réaliser plus d’impacts afin de détruire la même surface de rétine. Les séances sont néanmoins moins douloureuses et plus rapides. Ainsi, le laser multispot appa-raît comme le meilleur compromis entre efficacité et réduction des dommages rétiniens collatéraux.