Quels patients opérer ?

La chirurgie de la cataracte chez les patients atteints d’uvéite nécessite une sélection rigoureuse des candidats. L’indication opératoire repose sur une analyse minutieuse du rapport bénéfice/risque et ne doit être retenue que lorsque la cataracte compromet significativement la fonction visuelle, empêche l’évaluation du fond d’œil ou limite la prise en charge thérapeutique d’une pathologie maculaire ou rétinienne [1, 2]. Dans certaines situations spécifiques, comme les uvéites phacoantigéniques ou les cataractes traumatiques, une intervention plus précoce peut s’imposer, indépendamment du potentiel visuel résiduel.

Dans un premier temps, il faut s’assurer que tout a été mis en œuvre pour déterminer l’étiologie de l’uvéite. C’est-à-dire avoir traité ou éliminé en premier lieu une étiologie infectieuse (herpès virus, toxoplasmose, syphilis…), puis traiter une éventuelle pathologie systémique (sarcoïdose, maladie de Behçet…). En effet, le contrôle strict de l’inflammation représente l’élément central dans la décision opératoire et il est généralement préconisé une période de quiescence d’au moins trois mois avant la chirurgie. Cette approche vise à réduire le risque de récidive inflammatoire, d’œdème maculaire cystoïde (OMC) et de synéchies postérieures. Dans certaines pathologies particulièrement agressives, telles que la maladie de Behçet, certains auteurs recommandent une période plus longue, pouvant aller jusqu’à six mois [3].

L’évaluation préopératoire doit être exhaustive. L’examen du segment antérieur recherche des synéchies postérieures, membranes pupillaires, dépôts calciques, kératopathie en bandelette ou atrophie irienne. Le fond d’œil, lorsqu’il est accessible, doit être soigneusement analysé afin de rechercher un œdème maculaire préexistant, une néovascularisation ou des signes de toxicité rétinienne. La tomographie par cohérence optique (OCT) maculaire est recommandée systématiquement pour dépister les OMC infracliniques [4]. En présence de kératopathie en bandelette ou de dépôts calciques, une photokératectomie thérapeutique ou une chélation à l’acide éthylène diamine tétra-acétique (EDTA) peut être indiquée avant la chirurgie afin d’optimiser les conditions opératoires.

Enfin, dans les uvéites herpétiques ou liées au zona ophtalmique, une prophylaxie antivirale est indiquée (valaciclovir ou aciclovir), débutée quelques jours avant la chirurgie[...]

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