DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Faut-il limiter la fréquence des injections d’anti-VEGF par crainte de majorer les phénomènes d’atrophie de l’épithélium pigmentaire ?
Les anti-VEGF sont utilisées lorsqu’une lésion néovasculaire est active, dans le but de freiner la croissance des néovaisseaux et de réduire les phénomènes exsudatifs associés. Les anti-VEGF ont été incriminés dans le développement de l’atrophie choriorétinienne en cas d’administration prolongée.
Plusieurs études récentes ont montré qu’il existerait une association entre l’utilisation des anti-VEGF et la présence ou l’apparition de lésions atrophiques. Cependant, aucune étude prospective randomisée n’a, à ce jour, permis de montrer que la progression de l’atrophie était plus importante chez les patients traités par anti-VEGF par rapport aux patients naïfs de tout traitement. Le risque de développer des lésions atrophiques ne doit donc pas faire renoncer au traitement.
Sécheresse oculaire et chirurgie réfractive
La chirurgie réfractive est une chirurgie en expansion et en perpétuelle évolution. La sécheresse oculaire est le premier effet secondaire de la chirurgie réfractive, tant en fréquence que par l’inconfort qu’elle peut entraîner pour les patients.
Son diagnostic préopératoire, son traitement ainsi que le choix de la technique opératoire sont déterminants pour réduire au mieux sa survenue et ses conséquences en postopératoire. L’information du patient est essentielle.
L’angle iridocornéen et ses mesures en échographie de très haute fréquence
L’évaluation de l’angle iridocornéen et ses mesures est réalisable par échographie, avec une sonde de 50 MHz ou avec un OCT du segment antérieur. Il convient, toujours, de donner systématiquement des valeurs biométriques sur des coupes axiales : à 10 MHz, la longueur axiale totale et l’épaisseur du cristallin et à 50 MHz, la profondeur de la chambre antérieure et la flèche cristallinienne.
Pour les mesures de l’angle iridocornéen lui-même, on obtient déjà une très bonne idée en mesurant la distance d’ouverture de l’angle (AOD) à l’endroit où l’iris est le plus proche de la jonction cornéosclérale.
On peut également mesurer des surfaces (ARA et TISA), qui semblent apporter (surtout TISA 750) davantage d’informations utiles. Mais l’examen doit également apprécier la morphologie et la situation du corps ciliaire et celle de l’iris. Dans certains cas, il est utile aussi de mesurer l’épaisseur de la racine de l’iris à 750 m de l’éperon scléral.
Editorial : L’angio-OCT
L’angio-OCT est une technique innovante basée sur l’OCT, permettant la visualisation des vaisseaux dans les différentes couches de la rétine mais également de la choroïde sans injection de colorant. En quelques semaines, quelques mois à peine, la technique d’angio-OCT a séduit l’ensemble du monde de la rétine médicale.
Angio-OCT : aspects techniques et appareils disponibles en 2015
L’angiographie-OCT (angio-OCT) est une nouvelle technique de visualisation du réseau vasculaire représentant une évolution de l’OCT “en face”.
L’angio-OCT permet d’imager le flux sanguin dans les vaisseaux, et les réseaux vasculaires peuvent être visualisés couche par couche sans injection de produit de contraste. Cette technique est rendue possible par une analyse de contraste entre le tissu statique et dynamique entre deux coupes OCT de même localisation.
Angio-OCT et pathologies vasculaires rétiniennes
L’angio-OCT, par la visualisation rapide, sans injection de colorant et en haute résolution de la vascularisation rétinienne, s’avère particulièrement intéressante dans l’étude des pathologies vasculaires de la rétine, telles que les occlusions veineuses rétiniennes, la rétinopathie diabétique, la maladie de Coats, les télangiectasies maculaires et les occlusions artériolaires rétiniennes.
L’angio-OCT donne une reconstruction en trois dimensions de la microcirculation rétinienne, permettant ainsi une analyse distincte des différentes couches vasculaires (plexus capillaires superficiel et profond, rétine externe). Du fait de l’absence de phénomène de diffusion et de la haute résolution des images, elle offre une analyse très fine et détaillée des anomalies microvasculaires, supérieure à l’angiographie à la fluorescéine. Elle présente toutefois comme limite la petite taille de la fenêtre d’acquisition (3 3 mm), limitant son utilisation aux atteintes maculaires.
Angio-OCT et DMLA
L’angio-OCT est une technique innovante basée sur l’OCT (Optical coherence tomography), permettant la visualisation des vaisseaux dans les différentes couches de la rétine mais également de la choroïde. La réalisation est simple, rapide et sans injection de produit de contraste. Les champs d’application sont larges mais principalement les maculopathies et, en tout premier lieu, la DMLA (Dégénérescence maculaire liée à l’âge).
L’angio-OCT vient en complément des autres examens pour une prise en charge “multimodale”. Son champ d’application concerne tous les types et stades de la DMLA. Il trouve un intérêt dans le diagnostic mais également dans le suivi. Il existe une courbe d’apprentissage pour la réalisation, l’optimisation et l’interprétation des images. Une nouvelle sémiologie reste à décrire avec probablement de nouvelles attitudes thérapeutiques.
Génétique et micronutrition
Les facteurs étiologiques de la DMLA restent complexes avec l’implication de facteurs génétiques importants et de facteurs environnementaux [1]. L’inflammation et le stress oxydatif sont certainement des mécanismes fondamentaux dans la pa-thogénie de la maladie. Le gène du facteur H du complément (CFH) sur le chromosome 1 et le gène LOC387715/HTRA1 sur le chromosome 10 ont été identifiés comme des éléments importants de susceptibilité de la maladie [2]. Les porteurs de certains allèles à risque de ces gènes ont un risque significativement plus élevé de DMLA : ainsi, les porteurs de l’allèle CFH Y402H ont un risque de DMLA majoré jusqu’à 11 fois, et les porteurs de l’allèle LOC387715 A69S ont un risque majoré jusqu’à 15 fois. Ces deux allèles seraient associés à plus de 80 % des formes évoluées de DMLA.
Quand ne pas oublier de demander un ERG, PEV, EOG ?
La pratique de l’électrophysiologie visuelle est du ressort de la surspécialité. Tout ophtalmologue est en revanche régulièrement confronté à la question de savoir quand demander un examen électrophysiologique et ce qu’il est en mesure d’en attendre.
Nous présentons à cet effet un panorama très succinct des examens disponibles et de leurs principes. Nous détaillons ensuite, à l’aide de cas cliniques, cinq situations concrètes et fréquentes dans lesquelles l’électrophysiologie visuelle a une place cruciale.
Etudes de “vraie vie” dans la DMLA néovasculaire
La stratégie thérapeutique dans la DMLA repose sur les résultats des études pivotales. Il s’agit d’études robustes, à la méthodologie rigoureuse, permettant notamment l’obtention de l’AMM des molécules (études MARINA et ANCHOR pour le ranibizumab et VIEW1-2 pour l’aflibercept).
Ces études diffèrent souvent de la pratique quotidienne appelée real life ou “vie réelle”. Les premières études dites real life avec le ranibizumab ont montré des résultats inférieurs aux études pivotales. Les principales raisons en sont la difficulté de mettre en place aussi rigoureusement le traitement et le suivi des patients. Cela a permis notamment de faire progresser les habitudes pour proposer le meilleur compromis entre la faisabilité et la rigueur du suivi. Nous disposons depuis peu de résultats d’études dites real life également avec l’aflibercept. Ces résultats montrent des données proches, voire équivalentes, à celles des études pivotales. Cet article a pour objectif de présenter la différence entre les études pivotales et de résumer les principales études real life avec le ranibizumab et l’aflibercept dans la DMLA néovasculaire.