DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
CRSC : y a-t-il une place pour un anti-aldostérone ?
Il est souvent difficile de repérer le moment du passage à la chronicité d’une choriorétinopathie séreuse centrale (CRSC). La plupart des cas observés au cours de nos consultations évoluent favorablement sans traitement (fig. 1). Pour certains patients au contraire, il est difficile de repérer le moment où le décollement séreux rétinien (DSR) devient délétère pour la neurorétine et où une indication thérapeutique serait souhaitable. Certains patients semblent avoir une segmentation rétinienne bien respectée, un profil fovéolaire normal en regard d’un minime soulèvement séreux dont l’évolution dans le temps est un peu prolongée. Pourtant, la mise à plat du DSR après un traitement révèle régulièrement un certain degré d’atrophie avec une acuité qui ne remonte pas à la valeur normale.
Glaucome post-uvéite
L’hypertonie et le glaucome sont des complications fréquentes des uvéites qu’il est important de rechercher et de surveiller au cours du suivi des patients atteints d’inflammation oculaire. Leur mécanisme peut être multiple et doit être analysé chez chaque patient afin d’adapter au mieux leur prise en charge.
Le traitement médical n’est pas toujours aisé et doit tenir compte de l’importance de l’inflammation qui doit être traitée en parallèle. Le traitement chirurgical des glaucomes secondaires aux uvéites a un taux de réussite inférieur à celui du glaucome chronique à angle ouvert (GCAO).
Approche moderne et nouvelles indications des vitrectomies
Les progrès techniques dans le domaine de la vitrectomie permettent une chirurgie plus sûre et plus efficace par des incisions de plus en plus petites. Le temps opératoire est réduit et les suites opératoires sont plus confortables pour le patient. Cette chirurgie est donc actuellement adaptée à une prise en charge en ambulatoire comme la chirurgie de cataracte.
Les pathologies vitréo-maculaires représentent la principale indication des vitrectomies. Pour la chirurgie du décollement de rétine, elle a désormais largement pris le pas sur la chirurgie externe. Enfin, le pronostic des formes sévères de rétinopathie diabétique nécessitant une vitrectomie s’est considérablement amélioré grâce aux progrès de la chirurgie rétino-vitréenne ainsi qu’aux injections intravitréennes d’anti-VEGF.
Intérêt de l’ORA dans le glaucome
L’Ocular Response Analyzer, premier appareil permettant de mesurer les paramètres biomécaniques de la cornée en pratique clinique, peut être d’une aide précieuse pour le glaucomatologue. Il peut aider au diagnostic des glaucomes débutants ou atypiques (glaucome à pression normale, hypertonies isolées…), aider au suivi de la pression intraoculaire chez les patients ayant des maladies cornéennes (dystrophies cornéennes…) ou des cornées modifiées par la chirurgie (greffe de cornée, chirurgie réfractive…) et enfin donner des indications pronostiques et de réponse au traitement.
Le nystagmus chez l’enfant
Les étiologies d’un nystagmus chez l’enfant sont nombreuses. Le bilan orienté en fonction de la clinique a pour but d’éliminer une cause neurologique ou sensorielle. La démarche diagnostique repose, en premier lieu, sur les caractéristiques morphologiques du nystagmus. Le bilan fonctionnel permet d’apprécier le retentissement du nystagmus sur les performances visuelles de l’enfant. L’indication chirurgicale dépend des caractéristiques cliniques et de la gêne fonctionnelle induite.
Editorial : Diagnostic et traitement des tumeurs oculaires
Le diagnostic précoce et la prise en charge rapide sont des éléments essentiels du pronostic de toute tumeur, et les tumeurs oculaires ne dérogent pas à la règle. Malgré leur faible fréquence, elles imposent une grande vigilance de la part des ophtalmologistes.
Rétinoblastomes : nouveaux traitements
Le rétinoblastome est une tumeur maligne intraoculaire rare du petit enfant. Le pronostic vital est excellent dans les pays développés. Le traitement conservateur de première ligne fait souvent appel à une chimiothérapie par voie veineuse ou, plus récemment, par voie intra-artérielle directement dans l’artère ophtalmique. Les résultats sont satisfaisants pour les atteintes oculaires les moins étendues mais les formes intraoculaires évoluées nécessitent encore une énucléation dans bon nombre de cas.
Il s’agit d’une maladie liée à une anomalie génétique du gène RB1 ; tous les enfants doivent donc bénéficier d’une consultation de génétique et de la recherche de la mutation, y compris chez les enfants ayant une forme unilatérale et qui peuvent être porteurs dans près de 15 % des cas. Cela permet aussi d’adapter le suivi de dépistage systématique des enfants apparentés au sujet porteur.
Mélanomes : diagnostic positif et diagnostic différentiel
Le mélanome choroïdien est la tumeur intraoculaire maligne primitive la plus fréquente. Devant une présentation typique (lésion pigmentée, en relief, accompagnée de pigment orange à sa surface, associée à des hémorragies, un décollement séreux rétinien et parfois une rupture de la membrane de Bruch), le diagnostic est avant tout clinique.
Il faudra cependant toujours réaliser une échographie B, montrant généralement une lésion hypoéchogène avec une atténuation en profondeur du signal (excavation choroïdienne). L’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine mettront classiquement et respectivement en évidence des pin-points au temps tardif et une vascularisation intrinsèque caractéristique. Des formes plus rares sont à connaître car de diagnostic plus difficile : le mélanome plan diffus, le mélanome achrome et la forme d’emblée nécrotique.
Le mélanome oculaire : pronostic et traitement
Le mélanome de l’uvée est la première tumeur oculaire de l’adulte. Il s’agit le plus souvent d’une tumeur pigmentée localisée au niveau de la choroïde ou du corps ciliaire. Le diagnostic est clinique confirmé par une échographie B. Le traitement repose sur l’énucléation pour les grosses tumeurs, l’irradiation par protons suivie d’une endorésection de la cicatrice pour les grosses tumeurs à collet étroit, la protonthérapie ou l’irradiation par disque radioactif pour les lésions plus petites.
Le mélanome présente un risque de métastases liées à des facteurs cliniques, histologique et génomiques. Les patients à haut risque de métastases ont un risque de près de 80 % de métastases à 5 ans. Le diagnostic et le traitement précoce sont importants pour prévenir le risque de métastase.
Hémangiomes choroïdiens
Les angiomes choroïdiens sont des malformations vasculaires rares. Il faut différencier les hémangiomes sporadiques isolés, révélés par leurs complications vers la cinquantaine, des hémangiomes diffus entrant dans le cadre d’un syndrome de Sturge-Weber-Krabbe où ils sont retrouvés dans 30 à 50 % des cas [1] et doivent être recherchés systématiquement chez des enfants présentant un hémangiome facial.