DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Œdème maculaire diabétique et lasers micropulsés
L’ophtalmologie a été la première spécialité à utiliser la photocoagulation, en particulier pour traiter la rétinopathie proliférante des diabétiques. Les ophtalmologistes ont ainsi été les premiers médecins à observer que la technique dépend de nombreux paramètres. La photocoagulation utilise la lumière (caractérisée par sa longueur d’onde, la durée du pulse…) qui est absorbée par la mélanine de l’épithélium pigmentaire (EP). Cette absorption induit la formation d’un gradient de température de part et d’autre de l’EP [1]. L’élévation de température induit à son tour un effet biologique, le dommage thermique. La dénaturation des protéines de la neurorétine explique son blanchiment, comparable à celui de la cuisson de l’albumine du blanc d’œuf [2]. Ainsi, le blanchiment de la neurorétine, observé au fond d’œil lors de la séance de photocoagulation, a été depuis une cinquantaine d’années le marqueur du traitement, implicitement lié à l’effet thérapeutique attendu [3].
Œdème maculaire diabétique et corticoïdes
Depuis 2001 et les premières publications [1, 2] d’utilisation de triamcinolone acétonide (TA) dans l’œdème maculaire du diabétique (OMD), de nombreuses études ont affiné les indications. L’arrivée de nouvelles galéniques comme l’implant intravitréen de dexaméthasone (Ozurdex) [3] ou de fluocinolone (Iluvien) [4] vise à améliorer la tolérance, l’efficacité et la durée d’action. Les corticoïdes font ainsi pleinement partie de l’arsenal thérapeutique disponible pour la prise en charge de l’œdème maculaire du diabétique. Nous allons voir les modalités de son utilisation.
Œdème maculaire diabétique et chirurgie
Le rôle du vitré dans la genèse de l’œdème maculaire diabétique (OMD) a largement été étudié. La cavité vitréenne constitue en effet un “réservoir” de facteurs de croissance properméabilisants, dont le VEGF. Pour certains auteurs, le décollement postérieur du vitré aurait un rôle clé dans la résolution de l’OMD [1], et depuis les années 1990, de nombreux travaux se sont intéressés à la vitrectomie comme traitement de l’OMD. Elle semblerait agir en vidant le réservoir vitréen des facteurs de croissance, et favoriserait la diffusion en oxygène à travers la rétine. La réalisation d’injections intravitréennes d’anti-VEGF ou de corticoïdes permet d’aider à la décision chirurgicale et parfois de potentialiser les résultats de la vitrectomie.
L’œdème maculaire diabétique : ne pas oublier la rétinopathie diabétique qui l’accompagne
Chez un patient présentant un œdème maculaire diabétique (OMD) que l’on surveille ou que l’on traite, l’évaluation de la rétinopathie diabétique qui l’accompagne, ou rétinopathie diabétique “périphérique”, peut parfois être oubliée ou reléguée au second plan.
Prise en charge de l’œdème maculaire diabétique : synthèse
L’equilibre des facteurs de risque systémique (glycémie, tension artérielle, dyslipidémie…) a-t-il été optimisé ?
Créez votre futur !
Nous sommes donc en train de vivre le début d’une révolution dans la chirurgie de la cataracte. Cette révolution réside dans l’utilisation du laser femtoseconde (LFS) pour la chirurgie de la cataracte. Le laser femtoseconde est bien connu des chirurgiens réfractifs pour lesquels il est devenu indispensable en l’espace de quelques années dans la découpe automatisée et sécurisée des capots de lasik. Il est susceptible de faire de même pour le capsulorhexis, les incisions cornéennes de toutes sortes et la fragmentation plus ou moins poussée du noyau.
Hydrodynamique : la sécurité en question
>>> L’amélioration qualitative de l’hydrodynamique est-elle un élément important de la sécurité des interventions de cataracte ?
A.P. Brezin : Plusieurs éléments contribuent à l’augmentation régulière du nombre d’interventions de cataracte effectuées chaque année. Le vieillissement de la population et les exigences visuelles des sujets âgés expliquent une part de cette croissance. Toutefois, l’autre élément essentiel est la progression de la sécurité de l’intervention, avec des taux d’incidents pouvant être désormais réduits à moins de 1 %. Cette sécurité permet de proposer la chirurgie de la cataracte aux patients, dès que ceux-ci ressentent une gêne visuelle significative, sans attendre les stades avancés de l’opacification cristallinienne. De nombreux facteurs ont contribué à l’amélioration de cette sécurité au fil des années, dont les progrès concernant les machines de phacoémulsification. Une hydrodynamique efficace et sécurisée est certainement le paramètre essentiel ayant permis de faire d’une rupture capsulaire postérieure un événement rare.
Le matériau AcrySof®
>>> Pourquoi le matériau AcrySof® est-il la référence depuis 20 ans ?
C. Boureau : Ce fut le premier matériau souple en acrylique hydrophobe qui allait rapidement remplacer le classique implant dur en PMMA, grâce à ses qualités optiques, sa facilité de manipulation et son excellente tolérance. Avec l’apparition de la chirurgie de la cataracte par phacoémulsification, l’implant souple permettait d’implanter en conservant une petite incision. Mais il fallait un matériau d’excellente qualité comme l’AcrySof® pour pourvoir s’imposer auprès des chirurgiens les plus exigeants.
Symposium SAFIR/SFO : “Implant contre rétine”
Dysphotopsies négatives chez le pseudophaque
D’après la communication de N. Francoz
Les dysphotopsies négatives chez le pseudophaque constituent un phénomène subjectif survenant après une chirurgie de la cataracte et décrit par le patient comme une amputation du champ visuel temporal (impression de voir les bords de l’implant). Ce phénomène survient en condition photopique, de façon permanente. Sa fréquence est estimée à 15-25 % des patients à J1, et 2,4 % des patients à 3 ans. La majorité des dysphotopsies négatives sont bénignes et ne nécessitent pas de traitement.
Gestion postopératoire d’une implantation multifocale
Les implants multifocaux diffractifs ont fait la preuve de leur efficacité dans la correction de la presbytie induite après une intervention de la cataracte, à tel point qu’ils font désormais partie, à part entière, des techniques de correction de la presbytie après 55 ans. Cela, indépendamment de la présence ou non d’une altération du cristallin. Les conditions d’utilisation de ces implants doivent être connues et respectées : sélection des patients, recherche de l’emmétropie, contrôle de l’astigmatisme.