Le trou maculaire (TM) est une pathologie de l’interface vitréo-rétinienne qui touche 8 personnes pour 100 000 habitants par an. Le taux de fermeture d’une première chirurgie est de 95 %, toute taille confondue. L’enjeu de ces dernières années a été d’améliorer le pronostic, pas seulement anatomique, mais aussi fonctionnel, des grands trous. Les principes chirurgicaux de son traitement sont bien connus et consensuels : vitrectomie et tamponnement interne par gaz. Les techniques se sont progressivement affinées, accompagnées de l’émergence puis du développement important de procédures adjuvantes.

Comment élaborer sa stratégie chirurgicale parmi toutes ces nouvelles approches ? Quelles sont les plus consensuelles en 2025 ? Que proposer pour des trous maculaires réfractaires ?

Définitions

L’IVTS (International Vitreomacular Traction Study group) [1] a établi en 2013 un ensemble de définitions et classifications communément admises. Elle succède à la classification clinique et historique de Gass [2].

Le TM se définit par un défect rétinien de pleine épaisseur de l’épithélium pigmentaire jusqu’à la membrane limitante interne (ILM). Les facteurs de risque sont l’âge (surtout > 70 ans) et le sexe féminin. Son diamètre est mesuré au collet, c’est-à-dire au plus étroit en passant par la fovéa. Sont recueillies la présence d’une traction vitréomaculaire, l’étiologie (idiopathique ou secondaire) et la taille du trou. Il est ainsi petit (< 150 µm), moyen (150 à 400 µm) ou grand (> 400 µm). Idéalement, cette mesure doit être pondérée et corrigée selon la longueur axiale. De nouveaux seuils sont régulièrement proposés pour les très grands trous [3], afin de mieux adhérer à la réalité pronostique de ces affections qui ont bénéficié de l’avancée récente des techniques chirurgicales. Leur définition peut varier de 550 à 800 µm avec différents paliers. Majoritairement idiopathique, le TM peut aussi résulter de nombreuses affections médicales ou traumatiques. Pour les causes secondaires, la stratégie se concentrera sur le bilan et traitement étiologique, en sus de la prise en charge du trou.

Facteurs pronostiques

Le taux de fermeture est couramment érigé en vitrine pour évaluer chaque méthode chirurgicale, à[...]

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