Réalités Ophtalmologiques

La photobiomodulation (PBM) est présentée comme une thérapie non invasive pour la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et l’atrophie géographique (AG). Malgré ce profil de sécurité et l’absence d’effets secondaires significatifs, les preuves de son efficacité restent à établir avec cohérence.
Des essais cliniques tels que LIGHTSITE I et II ont démontré des améliorations transitoires de l’acuité visuelle corrigée (BCVA) et de la sensibilité aux contrastes. Cependant, les effets de la PBM sur les marqueurs anatomiques, tels que le volume des drusen et la progression de l’AG, ont donné des résultats contradictoires, certaines études suggérant une stabilisation, tandis que d’autres ne parvenaient pas à démontrer des réductions significatives.
L’essai LIGHTSITE III a fourni des données plus solides, indiquant un effet protecteur de la PBM contre la progression de l’AG et la formation de nouvelles lésions. Néanmoins, des problèmes méthodologiques, notamment la petite taille des échantillons et les biais dans les comparaisons avec les groupes de contrôle, limitent la fiabilité de ces résultats. Dans l’ensemble, si la PBM est prometteuse, son efficacité clinique sur l’AG et la progression de la DMLA reste incertaine, ce qui justifie la réalisation d’autres études à grande échelle, rigoureuses sur le plan méthodologique.

La prise en charge de la DMLA exsudative a reposé depuis 15 ans sur l’utilisation exclusive de deux anti-VEGF à l’efficacité identique : le ranibizumab et l’aflibercept. Depuis un an, nous disposons de deux nouvelles molécules, le faricimab (anticorps bispécifique anti-VEGF-A et anti-angiopoiétine 2) et le brolucizumab (anti-VEGF-A de faible poids moléculaire) qui permettent d’obtenir pour certains patients un assèchement supérieur de la rétine et des intervalles de retraitement plus longs, allant jusqu’à 12 ou 16 semaines.
L’enthousiasme initial a été contrebalancé par le déclenchement chez certains patients d’événements indésirables inflammatoires, pouvant s’accompagner de baisse d’acuité visuelle. Il convient donc de bien évaluer, en accord avec le patient, le rapport bénéfice/risque de l’utilisation de ces nouveaux traitements.
Une troisième molécule, l’aflibercept 8 mg, sera disponible très prochainement. Sa place dans la stratégie thérapeutique sera à définir.

La classification des lésions néovasculaires dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) n’a d’intérêt que si elle engendre des modifications de pratique pour nos patients. Ainsi, trois types de néovaisseaux maculaires (NVM) ont été identifiés selon leur localisation anatomique dans la rétine. Ces trois types de NVM correspondent à des pronostics visuels différents, surtout liés aux complications à type de fibrose ou d’atrophie qui peuvent les accompagner. Par ailleurs, le besoin en anti-VEGF pour maîtriser le processus exsudatif peut aussi varier du simple au double en fonction du type de NVM. Cela permet d’individualiser au mieux le suivi du patient tout au long de sa maladie.

Les avancées thérapeutiques dans la DMLA notamment ne doivent pas faire oublier les défis quotidiens auxquels font face les patients malvoyants, souvent négligés. La prise en charge en basse vision, progressivement mieux connue, est essentielle pour répondre aux besoins fonctionnels et psychologiques de ces patients. Un bilan orthoptique basse vision va en effet permettre d’évaluer les capacités visuelles fonctionnelles, les difficultés et les attentes du patient. Ce bilan permettra également de mettre en place des stratégies compensatoires et de proposer des aides spécifiques afin d’améliorer l’autonomie.
Face à des patients en situation de déficience visuelle, l’ophtalmologiste propose un bilan basse vision. Son rôle permet également la délivrance d’un certificat médical à destination de la MDPH (Maison départementale pour les personnes handicapées) pour que le patient puisse obtenir la reconnaissance de la déficience visuelle et les droits qui lui sont dus.