Un patient de 65 ans consulte pour une gêne visuelle à gauche. L’acuité visuelle est de 5/10e de loin et Parinaud 4 de près. L’imagerie met en évidence un soulèvement rétrofovéal irrégulier de l’épithélium pigmentaire, associé à une hyperréflectivité compatible avec du matériel exsudatif (fig. 1). Le diagnostic retenu est celui d’une néovascularisation de type 1 de la DMLA. A posteriori, le faible nombre de drusen et l’âge relativement jeune du patient pouvaient déjà suggérer un diagnostic différentiel.

Un traitement par quatre injections intravitréennes (IVT) mensuelles de faricimab est proposé. Le jour de la 4e IVT, devant l’absence d’amélioration fonctionnelle, un OCT confirme la persistance des anomalies anatomiques (fig. 2). Face à cette absence de réponse, la 4e injection est suspendue et un traitement combiné est proposé, associant une thérapie photodynamique (PDT) en demi-fluence, suivie après quelques jours d’une IVT de faricimab.

Un mois plus tard, l’acuité visuelle s’est améliorée à 8/10e de loin et Parinaud 2 de près, avec une nette réduction de l’exsudation (fig. 3). Trois mois après la PDT, la stabilité est confirmée, sans reprise évolutive.
L’hypothèse initiale d’une néovascularisation rétrofovéale de type 1 liée à la DMLA justifiait l’instauration d’un traitement par anti-VEGF seul. Le faricimab, molécule bi-spécifique ciblant VEGF-A et Ang-2, représentait une option intéressante [1].

L’absence de réponse anatomique et fonctionnelle après trois injections a conduit à reconsidérer le diagnostic. Ce profil de non-réponse est caractéristique de certaines VPC, fréquemment confondues avec une DMLA néovasculaire de type 1. Dans ce contexte, l’ICG n’a pas été jugée nécessaire en première intention, mais aurait été envisagée en cas d’échec du traitement combiné [2].

L’association d’une PDT (malgré la localisation rétrofovéale des polypes) et d’une injection intravitréenne d’anti-VEGF a permis d’obtenir une régression rapide de l’exsudation et une amélioration fonctionnelle, confirmant le diagnostic de VPC [3].

En conclusion, chez ce patient, la stratégie thérapeutique illustre les difficultés de la démarche devant une lésion rétrofovéale difficile à classer entre DMLA et VPC. Le choix initial du faricimab seul était justifié, mais l’absence de réponse a orienté vers une VPC. Ce cas illustre l’importance d’adapter la prise en charge en fonction de la réponse clinique et de l’imagerie, notamment dans ces formes frontières entre DMLA et VPC.

Bibliographie

1. Cheung CMG, Lai TYY, Teo K et al. Polypoidal Choroidal Vasculopathy: Consensus Nomenclature and Non-Indocyanine[...]

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