Peut-on aujourd’hui imaginer traiter le glaucome sans collyres ?

Il y a encore quelques années, la question aurait probablement semblé extrêmement inappropriée, voire provocatrice. Elle est désormais pleinement légitime.

Pendant des décennies, notre stratégie thérapeutique s’est organisée selon une séquence bien établie. Les collyres en première intention, leur multiplication par l’escalade thérapeutique ensuite, puis le laser et enfin la chirurgie, souvent réservée à l’échec du traitement médical maximal bien conduit. Cette hiérarchie a profondément structuré notre manière de penser le glaucome. Pourtant, l’évolution des connaissances et de notre arsenal thérapeutique nous conduit aujourd’hui à reconsidérer ce modèle.

Car notre objectif n’est pas de traiter une pression intra-oculaire (PIO), mais de préserver une fonction visuelle tout au long de la vie. Cette nuance est essentielle. Elle impose d’intégrer à la décision thérapeutique non seulement la PIO et sa valeur cible, mais aussi plusieurs paramètres comme le risque individuel de progression, l’espérance de vie, l’observance et la tolérance, la surface oculaire, la qualité de vie et le poids quotidien d’un traitement au long cours.

“Le glaucome sans les gouttes” n’est donc pas un objectif en soi. C’est une autre façon de penser la prise en charge.

Et cette réflexion commence parfois… par ne pas traiter. Comme le rappelle le Professeur Alain Bron dans ce dossier, le glaucoma suspect constitue une situation particulièrement emblématique. Une hypertonie oculaire, une excavation papillaire importante ou la présence de facteurs de risque ne signifie pas nécessairement qu’une neuropathie optique glaucomateuse est présente ni qu’elle apparaîtra. L’évaluation du risque, l’analyse répétée de la structure et de la fonction, l’observation de leur évolution permettent chez certains patients de privilégier une surveillance raisonnée plutôt qu’un traitement systématique. Savoir ne pas prescrire est aussi une décision médicale.

Lorsque le traitement devient nécessaire, une autre question se pose : les collyres doivent-ils encore constituer le passage obligé de toute stratégie thérapeutique ?

Leur efficacité pressionnelle n’est évidemment pas remise en cause. Mais leur efficacité réelle dépend de leur utilisation. Observance imparfaite, difficultés d’instillation, effets systémiques, atteinte de la surface oculaire peuvent créer un écart important entre l’efficacité pharmacologique d’une molécule et son efficacité sur l’évolution de la maladie du patient.

C’est probablement dans ce contexte que le laser illustre le mieux le changement de paradigme[...]

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