Auteur Albou Ganem C.

Clinique de la Vision, PARIS.

Dossier : La chirurgie réfractive est-elle dangereuse ?
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Les techniques de chirurgie réfractive ablative au laser (PKR, Lasik ou plus récemment Smile) ont entre 10 et 30 ans de recul. Elles sont toutes précises, prédictibles et stables. Cet article tente de faire le point sur leur degré de sécurité.
LA PKR est la 1re procédure chirurgicale laser à visée réfractive à avoir été utilisée dans les années 1990, le Lasik est la procédure chirurgicale à visée réfractive la plus largement diffusée dans le monde. Quant au Smile, c’est la plus récente des procédures chirurgicales laser à visée réfractive mais son recul est de plus de 12 ans. Toutes ces techniques ont prouvé leur efficacité, leur précision, leur stabilité et leur sécurité.

Dossier : La chirurgie réfractive est-elle dangereuse ?
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La chirurgie réfractive, qu’elle soit au laser ou avec les implants, permet aujourd’hui de traiter toutes les amétropies des patients souhaitant s’affranchir de leur correction. Elle est utilisée depuis plusieurs décennies et ne cesse d’évoluer grâce aux progrès techniques, technologiques et optiques. De très nombreuses publications ont confirmé sa précision, sa prédictibilité, son efficacité et sa stabilité. Mais qu’en est-il de sa sécurité ?

Revues Générales
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La sécheresse oculaire est une pathologie fréquente et chronique, qui peut devenir très invalidante.
Les traitements n’étaient jusqu’alors que substitutifs pour pallier à l’insuffisance des sécrétions et lubrifier la cornée. Il existe maintenant une plateforme diagnostique, le LipiView, qui permet d’analyser le film lacrymal, la dynamique des clignements et l’anatomie des glandes de Meibomius et une plateforme thérapeutique, le LipiFlow, qui permet de relancer les sécrétions lipidiques.

Chirurgie réfractive
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La presbytie est une perte progressive de la vision de près que l’on peut considérer, surtout au stade précoce, comme une baisse de la profondeur de champ plutôt qu’une perte de l’accommodation. Les logiciels PresbyLasik recherchent le meilleur compromis entre maintien de la qualité de vision et performances visuelles.
Les profils diffèrent selon les lasers mais reposent essentiellement sur deux concepts :
– la multifocalité, avec une vision de près centrale ou périphérique ou par un traitement varifocal, avec une transition progressive entre la correction de loin et la correction de près ;
– la modification de l’asphéricité : la chirurgie de la presbytie par modification de l’asphéricité vise à augmenter la profondeur de champ sans altérer la qualité de vision, pour obtenir l’aberration sphérique optimale, qui est un compromis correspondant à celle qui améliore la vision de près sans être délétère sur la vision de loin.
Quel que soit le choix du logiciel, la correction de la presbytie est une chirurgie performante à condition de bien connaître les profils d’ablation et de poser les bonnes indications.

Cataracte
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La chirurgie actuelle de la cataracte par mini- ou micro-incision vise l’emmétropie sphérique et cylindrique ainsi que l’amélioration de la qualité de vision grâce aux implants asphériques. Elle corrige toutes les erreurs réfractives même la presbytie soit grâce aux implants multifocaux ou accommodatifs, soit en augmentant la profondeur de champ du patient opéré grâce aux implants asphériques soit enfin, plus simplement par monovision.

Réfractive
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L’astigmatisme est le plus souvent généré par la géométrie torique de la cornée et en particulier de sa face antérieure. Il est plus rarement d’origine cristallinienne par irrégularité de la forme ou de la position du cristallin ou enfin rétinien lié à la non-sphéricité du pôle postérieur. L’astigmatisme est présent chez près de 90 % des patients et il est supérieur à 1 dioptrie dans 25 % des cas.
La prise en charge de l’astigmatisme se doit d’être l’une de nos préoccupations de la chirurgie de la cataracte actuelle car un cylindre résiduel diminue sensiblement l’acuité visuelle sans correction et induit des signes fonctionnels à type d’éblouissement, asthénopie et diplopie monoculaire du fait des aberrations de bas degré qu’il induit [1] : un astigmatisme de 1D non corrigé diminue la meilleure acuité visuelle à 8/10 en vision de loin et de près et un astigmatisme de 1D non corrigé la diminue à 4/10 [2]. La prise en charge de l’astigmatisme au cours de la chirurgie de la cataracte vise donc à améliorer le confort de vue et de vie en diminuant la dépendance postopératoire aux corrections optiques mais aussi à améliorer la qualité de la vision.

Chirurgie
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Les inlays intracornéens permettent de corriger la presbytie isolée ou associée à une amétropie par augmentation de la profondeur de champ. Les qualités requises ont été identifiées : respect du métabolisme cornéen, modifications réfractives durables et prédictibles. Les lentilles synthétiques sont placées sous un volet ou dans une poche cornéenne. L’implantation se fait en monovision sur l’œil dominé. Les modèles actuels (récemment validés ou en évaluation) reposent sur des principes optiques différents : Kamra (Acufocus) avec un effet sténopéïque ; lenticule Raindrop (ReVision Optics, Lake Forest, CA, états-Unis) permettant une augmentation de la courbure antérieure de la cornée ; FlexiVue Microlens (Presbia), addition changeant la puissance réfractive de la cornée.
Les résultats reposent sur des études préliminaires avec un recul inférieur à 10 ans, montrent un gain en vision binoculaire avec 80 % des patients à 20/20 – J2, et sont très dépendants du centrage qui est crucial. Les avantages sont essentiellement la réversibilité. Mais, la biocompatibilité à long terme reste à démontrer.