Auteur Philippakis É.

Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, PARIS.

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La vitrectomie hypersonique est une nouvelle technique de vitrectomie basée sur l’utilisation des ultrasons. Développée en 23 G depuis 2017, elle représente une alternative potentielle à la vitrectomie à la guillotine : elle montre des performances physiques supérieures à la vitrectomie traditionnelle pour une sécurité similaire, mais n’a pas monté de supériorité en utilisation clinique, hormis en cas de luxation du cristallin ou d’ablation de silicone.
Néanmoins, une meilleure connaissance des phénomènes physiques et de la manipulation des paramètres ainsi qu’une réduction de son calibre paraissent essentiels pour son utilisation en pratique courante.

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Les membranes épirétiniennes représentent la pathologie chirurgicale maculaire la plus fréquente. Leur détection précoce par les examens d’OCT systématiques soulève la question de l’indication opératoire. Si la conservation de l’acuité visuelle fait sursoir à toute chirurgie, l’indication chirurgicale ne doit plus attendre de baisse d’acuité visuelle importante.
L’amélioration des techniques chirurgicales et la diminution du risque de décollement de rétine invite à opérer les MER dès 6/10e afin d’offrir la meilleure réhabilitation visuelle.

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Les deux facteurs de risque principaux d’avoir des lésions dégénératives importantes au fond d’œil chez un patient myope fort sont l’âge et la longueur axiale.
Au fur et à mesure que la myopie augmente, on voit apparaître un aspect en mosaïque du fond d’œil puis une atrophie péripapillaire ainsi qu’une atrophie diffuse. Des ruptures de la membrane de Bruch peuvent survenir à ce stade.
Vers la quarantaine, l’apparition d’un staphylome correspond à un tournant de l’évolution. Les ruptures de la membrane de Bruch ou l’atrophie diffuse peuvent faire place à des patchs d’atrophie géographique qui vont progressivement grandir, fusionner et prendre le point de fixation à un stade extrême. Les néovaisseaux choroïdiens, une macula bombée avec un décollement séreux rétinien ou un fovéoschisis peuvent venir compliquer le tableau mais ne sont pas obligatoires.

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Le fovéoschisis myopique est une complication fréquente des patients myopes forts avec un staphylome myopique. La compréhension de sa pathogénèse a évolué avec les améliorations des OCT et de l’imagerie grand champ : il est la conséquence de l’étirement de la rétine entre les structures prérétiniennes (cortex vitréen postérieur, membrane épirétinienne et membrane limitante interne) et la concavité du staphylome myopique. Si le diagnostic est le plus souvent fait à l’OCT, les patients peuvent rester longtemps asymptomatiques. L’indication chirurgicale est motivée par la baisse visuelle, qui est progressive mais inévitable dans la grande majorité des cas.
La chirurgie du fovéoschisis est complexe et le plus souvent confiée à des chirurgiens expérimentés. La procédure chirurgicale consiste traditionnellement au pelage de toutes les structures prérétiniennes associé à un tamponnement interne afin d’obtenir la réapplication de la rétine dans la courbure du staphylome. L’évolution des techniques chirurgicales tend à la réalisation d’un pelage plus sélectif de la membrane limitante interne et à éviter l’utilisation de tamponnement. La chirurgie permet une réapplication de la rétine dans plus de 80 % des cas avec un faible taux de complication.

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Les néovaisseaux choroïdiens myopiques sont la cause la plus fréquente de baisse d’acuité visuelle (BAV) profonde chez les patients myopes forts. Leur traitement a été révolutionné par l’utilisation des anti-VEGF, mais leur diagnostic et la surveillance du traitement reste difficile.
Si l’angiographie à la fluorescéine demeure l’examen de référence pour le diagnostic avec l’hyperfluorescence progressive et la diffusion tardive du néovaisseau myopique, l’analyse en OCT de l’hyperréflectivité préépithéliale permet aujourd’hui de faire le diagnostic et le suivi.
L’OCT-angiographie est également sensible mais surtout très spécifique dans la détection des néovaisseaux myopiques, et promet une place importante dans la démarche diagnostique future.
La place de l’angiographie au vert d’indocyanine reste celle du diagnostic différentiel avec les ruptures de la membrane de Bruch.

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Les décollements de rétine inférieurs chroniques sont le plus souvent d’origine rhegmatogène et rétinogène, secondaires à des trous atrophiques rétiniens sans décollement postérieur du vitré. Ils sont identifiables par leur rythme d’évolution, et la présence de signes de chronicité au fond d’œil comme les lignes de démarcation.
L’attitude thérapeutique dépend de l’étendue du décollement par rapport à l’équateur mais aussi du terrain du patient. Quand une décision chirurgicale est prise, la cryo-indentation est la technique de choix chez ces patients jeunes et phaques.