Auteur Bresson-Dumont H.

Institut Ophtalmologique de l’Ouest Jules Verne, NANTES.

Dossier : Prise en charge du glaucome
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Si la pression intraoculaire cible n’est pas atteinte malgré un traitement bien conduit, si le glaucome évolue malgré une pression intraoculaire stabilisée par un traitement bien mis ou si le traitement est mal mis ou mal toléré, il est nécessaire de recourir à la chirurgie sans attendre. Il est primordial d’envisager la chirurgie dès que le glaucome est réellement évolutif et ainsi éviter une escalade thérapeutique délétère pour les tissus conjonctivaux. Le choix de la technique chirurgicale doit être adapté au patient (espérance de vie, profil de risque – œil unique, réfraction –, profession, degré de compréhension et d’acceptation des contraintes postopératoires) et à sa maladie (type de glaucome, angle ouvert ou fermé, PIO cible, antécédents oculaire médicaux et chirurgicaux).
La trabéculectomie, perforante ou non, reste la chirurgie de référence. Des chirurgies moins invasives se développent, les MIGS, les cyclo-affaiblissements très partiels (laser micro-diode ou diode micro-­pulsé). Elles permettent une prise en charge des patients plus fragiles. La littérature scientifique reste cependant encore limitée sur ces dernières techniques et leurs indications.

Revues Générales
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La prévalence globale du glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) est de 1 à 3 % en Europe, mais peut aller jusqu’à 9 % dans les Caraïbes ou en Afrique. Cependant, elle est variable suivant l’âge et augmente progressivement : 0,6 % entre 40 et 49 ans, 1,5 % entre 50 et 59 ans pour augmenter à 2,7 % entre 60 et 69 ans, 5,1 % entre 70 et 79 ans et 7,3 % après 80 ans. En pratique, le GPAO de l’adulte jeune est donc extrêmement rare avant 40 ans. Il faut donc rechercher une autre cause de glaucome, au premier rang desquels on trouve les glaucomes secondaires, qui ont un traitement et une évolution spécifiques. En effet, le glaucome de l’adulte jeune pose un problème de prise en charge puisque l’espérance de vie est longue et que les formes cliniques du jeune sont plus souvent évolutives. La pression cible est donc très basse avec nécessité d’un traitement très efficace d’emblée. C’est la raison pour laquelle le traitement du glaucome du jeune adulte est volontiers chirurgical.

Glaucome
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Malgré l’enrichissement de notre arsenal thérapeutique médical depuis vingt ans, il est encore souvent nécessaire de proposer une intervention chirurgicale hypotonisante.
La chirurgie est indispensable si la pression intraoculaire cible n’est pas atteinte, si le traitement médical n’est pas supporté ou mal administré ou encore si le glaucome évolue malgré un traitement adapté et bien suivi. La trabéculoplastie au laser garde sa place pour les glaucomes chroniques non sévères à partir de la cinquantaine. Mais la baisse tensionnelle attendue reste limitée et s’épuise avec le temps. La chirurgie hypotonisante est exigeante dans sa réalisation et son suivi. La conjonctive doit être préparée afin d’éviter la prolifération fibroblastique conjonctivale postopératoire.
Il est aussi primordial que le patient comprenne sa maladie et sa chirurgie pour être compliant lors du suivi qui sera rigoureux.