Auteur Tick S.

Service d’Ophtalmologie IV, Hôpital des Quinze-Vingts, PARIS.

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Le mélanome choroïdien est la tumeur intraoculaire maligne primitive la plus fréquente. Devant une présentation typique (lésion pigmentée, en relief, accompagnée de pigment orange à sa surface, associée à des hémorragies, un décollement séreux rétinien et parfois une rupture de la membrane de Bruch), le diagnostic est avant tout clinique.
Il faudra cependant toujours réaliser une échographie B, montrant généralement une lésion hypoéchogène avec une atténuation en profondeur du signal (excavation choroïdienne). L’angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine mettront classiquement et respectivement en évidence des pin-points au temps tardif et une vascularisation intrinsèque caractéristique. Des formes plus rares sont à connaître car de diagnostic plus difficile : le mélanome plan diffus, le mélanome achrome et la forme d’emblée nécrotique.

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Devant une lésion choroïdienne pigmentée, il faut rechercher des facteurs de risque cliniques et paracliniques de croissance tumorale, permettant de différencier un nævus suspect d’un petit mélanome choroïdien. Après un examen clinique attentif, doivent être réalisés des clichés couleurs du fond d’œil associés à des photographies en lumière rouge afin d’établir les limites latérales de la lésion et de pouvoir la surveiller précisément.
En cas de facteurs de lésion suspecte ou de diagnostic franc de mélanome choroïdien, il faudra réaliser une échographie en mode B (diamètre, épaisseur et aspect de la lésion, suivi, recherche d’extension extrasclérale, bilan préthérapeutique), une angiographie à la fluorescéine et au vert d’indocyanine (ICG) (en cas de doute diagnostique, bilan préthérapeutique), un OCT (recherche de décollement séreux rétinien [DSR], complications néovasculaire des névi bénins), une IRM oculo-orbitaire (en cas de contact avec le nerf optique, recherche d’extension extrasclérale), un bilan d’extension (TDM thoraco-abdominal ou échographie hépatique, radiographie de thorax et bilan hépatique).

L’Année ophtalmologique 2012
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Vers une prise en charge personnalisée du mélanome choroïdien
La prise en charge thérapeutique des mélanomes choroïdiens dépend de sa localisation intraoculaire, de sa taille, d’une éventuelle extériorisation extrasclérale tumorale mais aussi de l’état général du patient, de son âge, ainsi que de son statut visuel controlatéral. Nous cherchons actuellement à rendre cette prise en charge la plus personnalisée possible en l’adaptant notamment aux risques métastatiques élevés et aux complications post-radiques possibles parfois très sévères.