Revues Générales

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L’imagerie multimodale est essentielle au diagnostic et à l’évaluation de la sévérité de la rétinopathie diabétique (RD), en constante évolution grâce aux avancées dans le domaine de l’OCT-angiographie (OCT-A). L’angiographie à la fluorescéine, bien que largement utilisée, reste invasive et ne permet pas d’analyse détaillée des différents plexus vasculaires. Les imageries OCT-A grand champ améliorent la détection des anomalies périphériques et permettent un suivi précis des patients diabétiques.

Toutefois, des travaux récents ont montré que même les champs les plus larges peuvent ne pas suffire pour le diagnostic des néovaisseaux prérétiniens. L’angiographie conserve donc un rôle clé pour analyser les diffusions et les lésions périphériques. Les deux techniques restent complémentaires pour un diagnostic et un suivi optimal.

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La chirurgie de presbytie offre une “compensation” de l’accommodation qui permet aux patients de retrouver une autonomie visuelle de près sans correction. Une juste information et sélection des patients est primordiale pour obtenir un bon taux de satisfaction. La gamme d’implants à disposition s’est développée ces dernières années avec l’avènement des implants à profondeur de champ extended depth of focus (EDOF), en complément des multifocaux diffractifs ou la combinaison des deux technologies. Le choix dépendra des attentes visuelles du patient, de sa potentielle tolérance aux effets photiques et de son amétropie préopératoire.

Sur le plan clinique, un examen soigneux de la surface oculaire, de l’astigmatisme régulier et irrégulier est nécessaire. La chirurgie devra être réalisée à l’aide d’une incision limbique la moins astigmatogène possible, le capsulorhexis calibré à 5,5 mm pour recouvrir les bords de l’implant, et la phacoémulsification la plus douce possible, en prenant en compte l’épaisseur moindre du cristallin comparativement à une cataracte.

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L’imagerie moderne ultra-grand champ facilite grandement l’évaluation de la surface de la non-perfusion capillaire périphérique dans les occlusions de la veine centrale de la rétine. L’OCT-angiographie (OCT-A), dont le champ d’analyse est de plus en plus grand, permet également une meilleure évaluation de la perfusion des plexus capillaires. L’examen en tomographie par cohérence optique (OCT) de la macula reste indispensable au diagnostic et au suivi, en particulier pour détecter un œdème maculaire et les signes d’ischémie des couches internes. Les injections intravitréennes constituent le traitement de première intention de l’œdème maculaire. La photocoagulation panrétinienne conserve une place essentielle en cas de risque de néovascularisation. Le risque de conversion ischémique n’est que retardé par les anti-VEGF (vascular endothelial growth factor) et impose une surveillance rigoureuse.

Revues Générales Prise en charge des trous maculaires en 2025
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Cet article propose une mise au point didactique, la plus exhaustive possible, sur la prise en charge des trous maculaires idiopathiques en 2025. Il s’inscrit dans un contexte d’évolution rapide des techniques chirurgicales, où les approches traditionnelles sont désormais complétées, voire remplacées, par des stratégies innovantes. Nombreuses et diversifiées, il est parfois difficile de les hiérarchiser dans ses choix thérapeutiques. L’objectif est d’offrir un cadre de réflexion actualisé et structuré, en fonction de la taille du trou, de son caractère primitif ou réfractaire, et des enjeux visuels du patient. L’analyse s’appuie notamment sur les études randomisées et méta-analyses les plus récentes, et dresse un panorama détaillé des techniques actuelles avec publications princeps, en exposant leurs modalités opératoires, leurs résultats attendus et leurs limites. Sont ainsi examinées de façon critique les options allant des méthodes conventionnelles aux approches les plus complexes : volet ou “flap” de membrane limitante interne (ILM), avec variantes de pelage et positionnement du flap, membrane amniotique humaine (MAh), greffe de rétine autologue… L’ensemble vise à guider la décision chirurgicale selon une approche personnalisée, raisonnée et fondée sur les preuves.

Revues Générales Le rétinoblastome en 2026
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Le rétinoblastome est la tumeur intraoculaire la plus fréquente de l’enfant. Elle apparaît lorsqu’une altération survient sur chaque allèle du gène RB1, dans une cellule précurseur de photorécepteur cône dans la rétine en développement. Dans les formes bilatérales, l’une des mutations est constitutionnelle, soit héritée d’un parent, soit de novo, et sera susceptible d’être transmise à la descendance.
Le diagnostic repose sur le fond d’œil dilaté en urgence devant tout signe d’appel, tel qu’une leucocorie ou un strabisme. Une ou plusieurs masses blanches rétiniennes, avec calcifications fréquentes, doivent faire évoquer le diagnostic, ainsi qu’un décollement de rétine avec infiltration sous-rétinienne et/ou essaimage vitréen. Dans les formes avancées, une atteinte du segment antérieur de l’œil, voire une extériorisation avec atteinte du nerf optique ou de l’orbite sont possibles. L’évolution métastatique est rare dans les cas intraoculaires traités précocement.
Le diagnostic repose sur le fond d’œil dilaté en urgence devant tout signe d’appel, tel qu’une leucocorie ou un strabisme. Une ou plusieurs masses blanches rétiniennes, avec calcifications fréquentes, doivent faire évoquer le diagnostic, ainsi qu’un décollement de rétine avec infiltration sous-rétinienne et/ou essaimage vitréen. Dans les formes avancées, une atteinte du segment antérieur de l’œil, voire une extériorisation avec atteinte du nerf optique ou de l’orbite sont possibles. L’évolution métastatique est rare dans les cas intraoculaires traités précocement.

Revues Générales Photoablation topoguidée sur cornée kératocônique : comment procéder ?
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La photoablation topoguidée au laser Excimer vise à régulariser la cornée déformée des patients atteints de kératocône, afin d’augmenter la meilleure acuité visuelle corrigée (MAVC). Couplée à la topographie cornéenne, cette procédure permet de réduire les aberrations d’ordre supérieur et de corriger de faibles amétropies sphéro-cylindriques. Toutefois, elle entraîne un amincissement cornéen, ce qui impose deux conditions de sécurité : une profondeur d’ablation limitée à 50 µm et une association systématique au cross-linking (CXL) de manière à éviter une aggravation de la déformation cornéenne sous l’effet du laser.

Revues Générales Microbiote et DMLA : un lien plus que complexe
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La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la première cause de déficience visuelle chez les patients de plus de 65 ans et la prévalence devrait augmenter d’ici 2040. Son évolution peut mener à une forme atrophique ou néovasculaire. Des études récentes suggèrent un lien entre le microbiote intestinal et la DMLA via un axe intestin-rétine, où un déséquilibre du microbiote (dysbiose) favorise l’inflammation et la progression de la maladie.
L’alimentation modifie le microbiote et joue également un rôle clé dans la DMLA. En effet, un régime méditerranéen pourrait réduire les risques, tandis qu’un régime obésogène les accroît. Des nutriments comme les omégas 3 et les antioxydants influencent aussi le microbiote et pourraient protéger contre la DMLA.
Enfin, des études montrent des différences dans la composition bactérienne des patients atteints, ainsi que des polymorphismes génétiques, notamment du facteur H du complément, qui sont liés à la DMLA et au microbiote.

Revues Générales Les effets secondaires ophtalmologiques des inhibiteurs de checkpoints
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Les inhibiteurs de checkpoints, dont la découverte a été récompensée par le prix Nobel en 2018, sont des traitements immunologiques récents qui ont révolutionné le pronostic des cancers métastatiques incurables.
Les effets secondaires ophtalmologiques sont rares et localisés principalement au niveau du segment antérieur : conjonctivites, kératites, syndrome sec. Les effets secondaires au niveau du pôle postérieur sont encore plus rares et se manifestent comme des chorio-rétinopathies, sous-tendues par des mécanismes inflammatoires récemment décrits, médiées par les lymphocytes T. La compréhension de ces mécanismes peut aider la démarche diagnostique qui n’est pas toujours aisée.
La prise en charge des effets secondaires oculaires des inhibiteurs de checkpoints est conjointe entre l’ophtalmologiste et l’oncologue. Le traitement comporte une corticothérapie topique, locale ou systémique et ne nécessite pas toujours l’arrêt de l’immunothérapie.
Compte tenu du nombre croissant de nouvelles molécules dans cette classe et des indications de plus en plus larges, il est important pour les ophtalmologistes de connaître leurs indications et leurs effets secondaires potentiels, car même si ceux-ci restent rares, ils peuvent menacer la fonction visuelle.

Revues Générales Les anti-VEGF de seconde génération : traitement de première ligne de la DMLA néovasculaire
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La prise en charge de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) néovasculaire et de l’œdème maculaire diabétique (OMD) a été profondément transformée par les inhibiteurs du VEGF. Après une première génération dominée par le ranibizumab et l’aflibercept 2 mg, les anti-VEGF de seconde génération redéfinissent aujourd’hui les standards thérapeutiques. L’aflibercept 8 mg et le faricimab élargissent l’arsenal disponible et s’imposent comme traitements de première ligne de la DMLA néovasculaire et de l’OMD. à l’avenir, se profilent également les inhibiteurs de tyrosine kinase à libération prolongée et la thérapie génique, susceptibles de réduire encore le fardeau thérapeutique et de transformer la stratégie de prise en charge.

Revues Générales Les lymphomes vitréo-rétiniens primitifs : quelles options thérapeutiques en 2025 ?
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Le lymphome vitréo-rétinien primitif est un lymphome agressif, rare, qui peut altérer sévèrement la vision et mettre en jeu le pronostic vital par la fréquente dissémination cérébrale. La présentation clinique initiale est peu évocatrice et les traitements d’épreuves par corticoïdes masquent les symptômes. La suspicion clinique doit être confirmée par une vitrectomie diagnostique.
Le traitement a pour objectif de restaurer la vision et de diminuer le risque de rechute cérébrale. Il doit se faire en milieu hospitalier spécialisé. Les possibilités thérapeutiques sont variées en termes de modalités, d’objectifs, d’effets secondaires et d’indications. Des traitements locaux, tels que des injections intra­vitréennes de méthotrexate ou une radiothérapie préférentiellement utilisée à faible dose en consolidation d’une rémission, sont possibles.
Les chimiothérapies intraveineuses sur le modèle des lymphomes cérébraux reposent sur des injections intraveineuses séquentielles de méthotrexate à forte dose. Parfois, une chimiothérapie intensive avec autogreffe de cellules souches hématopoïétiques est nécessaire. D’autres traitements anti-lymphomateux par voie orale, comme des thérapies ciblées ou des immunomodulateurs, sont proposés en seconde ligne ou d’emblée selon l’état du patient. Des traitements novateurs comme l’immunothérapie cellulaire (CAR-T cells) sont en cours d’évaluation. L’évaluation rigoureuse de la réponse au traitement nécessite une coopération étroite entre l’ophtalmologue et l’hématologue, pour ajuster le traitement. Les rechutes oculaires restent fréquentes. Le suivi ophtalmologique, hématologique et par IRM cérébrale au long cours est indispensable.

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