Réalités Ophtalmologiques

La chirurgie de la cataracte chez les patients atteints d’uvéite constitue un véritable défi pour l’ophtalmologiste. Les complications inflammatoires, la fragilité tissulaire et le risque de récidive imposent une prise en charge spécifique, de la sélection des candidats à l’intervention jusqu’au suivi postopératoire. Une maîtrise optimale de l’inflammation est la pierre angulaire de la réussite : les données actuelles recommandent un œil “calme” depuis au moins trois mois avant la chirurgie, associé à une préparation médicamenteuse adaptée, incluant corticostéroïdes, immunosuppresseurs et éventuellement antiviraux prophylactiques selon l’étiologie. Les avancées en phacoémulsification, les implants acryliques hydrophobes et les dispositifs de dilatation pupillaire ont permis d’améliorer significativement les résultats visuels. Néanmoins, le risque de complications, telles que l’œdème maculaire cystoïde, la récidive uvéitique et les hypertonies oculaires, impose une surveillance prolongée et rapprochée. Cet article propose une synthèse pratique et didactique des recommandations récentes pour optimiser la prise en charge chirurgicale des cataractes uvéitiques.

La rétinopathie du prématuré (ROP) est une cause majeure de cécité infantile, malgré des traitements efficaces. L’optimisation du dépistage reste un défi, notamment en termes de couverture et d’accessibilité. La télémédecine et l’intelligence artificielle (IA) offrent des perspectives prometteuses pour améliorer la détection et la prise en charge de la maladie. L’IA, en particulier, joue un rôle croissant dans l’identification de nouveaux biomarqueurs d’imagerie et l’optimisation des stratégies de dépistage, avec des modèles prédictifs atteignant une précision élevée. Par ailleurs, l’analyse de biomarqueurs sanguins, placentaires et génétiques permet d’affiner les critères de dépistage et d’évaluer le risque de progression de la ROP.

L’angiographie à la fluorescéine peropératoire (IO-FA) est une technique d’imagerie dynamique, intégrée au bloc opératoire grâce aux systèmes de visualisation 3D haute définition. Elle permet une détection en temps réel des fuites vasculaires, zones d’ischémie et néovaisseaux, guidant ainsi les gestes chirurgicaux de façon plus précise et ciblée. Facile à mettre en œuvre, elle s’intègre à la procédure chirurgicale sans l’interrompre. L’IO-FA améliore la prise de décision per­opératoire, notamment dans les chirurgies complexes comme celles des rétinopathies diabétiques proliférantes. Elle s’inscrit dans une approche moderne de chirurgie rétinienne augmentée, en synergie avec la tomographie par cohérence optique (OCT) peropératoire et les technologies numériques émergentes.

Pour les néovascularisations (NVC) de type 2 de la pachychoroïde, l’OCT spectral domain (SD), l’OCT-angiographie (OCT-A) structurel, fonctionnel, et l’OCT “en face” constituent les examens clés : détection de la pachychoroïde, visualisation des décollements plats et irréguliers de l’épithélium pigmentaire rétinien (FIPED), analyse quantitative et qualitative des NVC de type 2 ainsi que des caractéristiques exsudatives.

L’OCT-A, examen multimodal à part entière, peut aider à déterminer le rythme de suivi ou de traitement ainsi que le choix du traitement (anti-VEGF ou traitement combiné thérapie photodynamique à la vertéporfine avec anti-VEGF), grâce à la visualisation des caractéristiques néovasculaires (NVC débutants ou anciens) et de l’exsudation qui les accompagne.

Les NVC de type 2 débutants ou faiblement perfusés ne méritent d’être traités qu’en cas de croissance néovasculaire vérifiée en OCT-A structurel et “en face”. En revanche, des NVC de type 2 anciens et fortement exsudatifs ont un risque évolutif élevé vers la choroïdopathie polypoïdale, et devraient subir un traitement combiné agressif jusqu’à la résolution complète de l’exsudation.

La myopie forte est associée à de nombreuses modifications structurelles et fonctionnelles du globe oculaire, dont des altérations notables du vitré. Les modifications vitréennes participent au développement des complications de la myopie forte, notamment à travers la liquéfaction précoce du gel vitréen, la survenue de décollements postérieurs pathologiques du vitré et l’apparition de tractions vitréo-maculaires. Cet article passe en revue les particularités du vitré dans le contexte de la myopie forte, ainsi que leurs implications cliniques et thérapeutiques.

En zone montagneuse, le chirurgien doit concilier impératif de succès chirurgical et sécurité du retour au domicile. Si la cryoindentation reste la technique de choix pour éviter les contraintes d’une grande bulle de gaz intraoculaire, la vitrectomie impose une gestion rigoureuse du tamponnement. Le choix entre l’air (résorption rapide), les gaz expansifs (nécessitant une surveillance du volume résiduel) ou l’huile de silicone (insensible à la pression) doit résulter d’une stratégie personnalisée prenant en compte la sévérité de la pathologie, et l’altitude précise du trajet ou du lieu de villégiature du patient.