Réalités Ophtalmologiques

Les kératoplasties transfixiantes sont les interventions de transplantation humaine les plus fréquemment effectuées à travers le monde. Le rejet de greffe est de loin la cause numéro un de l’échec thérapeutique d’une greffe de cornée. Dès lors, il est essentiel de déterminer les facteurs de risque de rejet, de connaître les cas à haut risque, de diagnostiquer un épi-sode de rejet et d’en assurer la prise en charge optimale d’un point de vue préventif et thérapeutique.
Néovascularisation, regreffe, état inflammatoire de la cornée receveuse, facteurs liés au receveur ainsi que facteurs pero-pératoires contribuent tous à un risque accru de rejet. Le rejet endothélial, le plus fréquent, se manifeste notamment par de l’inflammation en chambre antérieure et un œdème cornéen du greffon. Non pris en charge à temps, il évolue irrémédia-blement vers la perte du greffon. Cela souligne l’importance des corticoïdes et immunosuppresseurs dans la gestion pré-ventive et thérapeutique des épisodes de rejet.

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une affection multifactorielle dont la composante inflammatoire est aujourd’hui bien établie. En raison de leurs propriétés anti-inflammatoires, les inserts à base de dexaméthasone ou d’acétonide de fluocinolone sont considérés comme des options possibles pour le traitement de la DMLA exsudative, seuls ou en combinaison aux anticorps anti-VEGF.
À l’instar de nombreuses maladies à composante inflammatoire, le dysfonctionnement de la voie alterne du complément est une pièce maîtresse de la physiopathologie de la DMLA exsudative. POT-4 est un puissant inhibiteur du facteur du complément C3 activé (ou C3a), et représente un espoir potentiellement très prometteur dans la DMLA exsudative. Les premières données disponibles montrent une bonne tolérance du produit.
Enfin, une étude de phase III associant anti-VEGF et anti-PDGF est actuellement en cours aux États-Unis et en France. Les premiers résultats de cette étude pourraient être présentés dès 2016.

L’amélioration de la résolution des OCT de cornée de dernières générations permettent une évaluation précise de la cornée kératocônique. En étudiant les modifications de l’architecture cornéenne et en mesurant avec précision l’épaisseur des différentes couches cornéennes, l’OCT a permis de décrire une nouvelle sémiologie clinique du kératocône.
Par son caractère non invasif, sa réalisation simple et rapide, ses mesures précises et reproductibles, l’OCT est devenu un outil indispensable pour une prise en charge optimale du kératocône.

L’œdème maculaire complique de nombreuses pathologies rétiniennes et conditionne souvent le niveau d’acuité visuelle. Il est essentiel de comprendre les mécanismes physiopathologiques à l’origine de cet œdème afin de le traiter le plus effica-cement possible.
La formation d’un œdème maculaire résulte de la conjonction de plusieurs phénomènes : 1) la rupture de la barrière héma-torétinienne interne, c’est-à-dire la perte d’étanchéité des capillaires rétiniens normalement assurée par les jonctions serrées entre les cellules endothéliales et renforcée par d’autres cellules (péricytes, pieds des cellules gliales de Müller [CGM] et pieds des astrocytes). Dans le cas de l’œdème maculaire diabétique, celle-ci est favorisée par l’hyperglycémie chronique et aggravée par l’hypertension artérielle. 2) Le dépassement des capacités de réabsorption de l’excès de fluide intrarétinien assurées, d’une part, par les CGM et, d’autre part, par l’épithélium pigmentaire.
Lorsque ces mécanismes complexes qui assurent le maintien de l’absence de fluide intrarétinien sont dépassés, les CGM, qui sont alors ballonisées, n’assurent plus leur rôle d’élimination des neurotransmetteurs potentiellement toxiques pour les neurones rétiniens, et la récupération fonctionnelle après assèchement rétinien peut alors être compromise.

 : L’évolution des techniques en chirurgie vitréorétinienne permet de faciliter le geste chirurgical et les résultats obtenus en postopératoire. Le développement de colorants vitaux, permettant la “chromovitrectomie”, est devenu un outil quasiment indispensable.
Les colorants les plus utilisés sont le Brilliant Blue, le bleu trypan, l’acétate de triamcinolone et le vert d’infracyanine. Ils nécessitent de respecter des règles d’utilisation, notamment un bon lavage de tout le produit en fin d’intervention, afin de limiter leur potentielle toxicité. Ces colorants devraient continuer à se développer à l’avenir, rendant la chirurgie vitréorétinienne de plus en plus reproduc-tible.

L’œdème cornéen est un signe de gravité des infections oculaires. Il témoigne le plus souvent d’une souffrance de l’endothélium qui ne peut plus assurer sa fonction de pompe et donc la transparence cornéenne, mais il peut également être le signe d’une hypertonie sévère.
Les caractéristiques sémiologiques de l’œdème cornéen peuvent constituer autant d’indices étiologiques : la localisation, l’association à d’autres signes comme la présence de précipités rétrodescemétiques ou une anesthésie cornéenne oriente-ront largement le diagnostic.
Les endothélites et les uvéites antérieures causées par les virus du groupe Herpes sont les situations les plus classiques de survenue d’un œdème cornéen en contexte infectieux, mais d’autres types d’atteinte anatomique causés par d’autres agents pathogènes peuvent s’accompagner d’œdème cornéen.

La consommation des compléments alimentaires reste modérée en France. Cela peut être lié à la culture alimentaire française et à la relation des Français avec l’alimentation : plaisir et partage y ont une place importante, ce qui n’est pas l’image des compléments alimentaires. En outre, les autorités de santé affirment régulièrement qu’une alimentation saine peut être obtenue avec une alimentation normale non supplémentée.
L’analyse du profil des utilisateurs de compléments alimentaires dans des études françaises et étrangères montrent qu’il s’agit de sujets soucieux de leur santé, ayant souvent des comportements plus positifs pour leur santé, mais éventuellement plus anxieux ou ayant une idée négative de leur état de santé. Objectivement, plusieurs études confirment que leurs apports nutritionnels sont meilleurs que ceux des non utilisateurs, et que les compléments alimentaires y contribuent.

L’hématome sous-rétinien de la région maculaire entraîne une baisse brutale de la vision au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. Que cette complication fasse découvrir la maladie ou qu’elle survienne chez un patient déjà pris en charge par des injections d’anti-VEGF, le choix de la stratégie thérapeutique va dépendre de la localisation et de l’importance de l’hématome sous-rétinien. La chirurgie de déplacement et de lyse du sang devra être discutée devant tout hématome, et le traitement du néovaisseau causal par injection d’anti-VEGF sera toujours réalisé le plus rapidement pos-sible.

La sarcoïdose est une pathologie inflammatoire granulomateuse systémique d’étiologie inconnue. L’atteinte oculaire survient dans 11 à 83 % des cas. Elle est inaugurale dans 20 % des cas et peut précéder les signes généraux de plusieurs années. L’atteinte oculaire est polymorphe avec des lésions pouvant concerner toutes les structures oculaires ainsi que les annexes ou l’orbite.
L’atteinte la plus fréquente reste l’uvéite antérieure aiguë granulomateuse bilatérale. Les opacités vitréennes en œufs de fourmis ou en collier de perles ainsi que la présence de lésions choriorétiniennes périphériques multiples sont aussi évoca-trices du diagnostic. Cependant, l’atteinte ophtalmologique peut être atypique, rendant le diagnostic difficile surtout si elle n’est pas associée à une atteinte systémique.