Revues Générales

DMLA
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La lumière bleue peut induire des lésions rétiniennes par interaction avec la lipofuscine dont le pic d’absorption se situe à 460 nm. Une irradiation rétinienne excessive dans le spectre de la lumière visible génère également des lésions rétiniennes. Les études épidémiologiques suggèrent qu’une exposition cumulée à la lumière solaire pourrait favoriser la survenue d’une DMLA. Qu’en est-il du risque lié à l’exposition à des lumières artificielles ? En particulier, les diodes électroluminescentes (LED) blanches, dont le spectre d’émission comporte un pic dans le bleu et des luminances très élevées, doivent être utilisées avec précaution. Des règles d’utilisation doivent être diffusées afin d’en limiter les risques.

Cataracte
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La correction d’une erreur réfractive après chirurgie de cataracte ou de greffe de cornée, ou la correction de la presbytie chez le pseudophaque peut être proposée par des moyens chirurgicaux. Parmi ceux-ci, un implant de sulcus avec la technique du piggy-back peut être utilisé. Les auteurs rapportent leur expérience avec les implants add-on des laboratoires HumanOptics et discutent des différentes alternatives.

Infectiologie
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Les kératites bactériennes sont des infections sévères du stroma cornéen, le plus souvent dans les suites de lésions de la surface oculaire. La mise en place urgente d’une antibiothérapie topique probabiliste est réalisée avant l’obtention des premiers résultats des prélèvements microbiologiques.
Les staphylocoques dorés et les Pseudomonas Aeruginosa sont les deux germes les plus souvent retrouvés.
Les collyres commercialement disponibles sont prescrits en première ligne, en l’absence de signes de gravité. En présence de lésions plus sévères, des collyres fortifiés seront utilisés en ambulatoire ou dans le cadre d’une hospitalisation. La surveillance est alors essentielle pour dépister les premiers signes d’évolution favorable ou les éventuelles complications (iatrogéniques ou non).
De nouvelles voies d’administration des antibiotiques sont en cours d’évaluation pour accélérer leur efficacité et diminuer leurs effets secondaires sur la surface oculaire.

Cataracte
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La plateforme Tecnis comprend une gamme de LIO étendue (ZCB, ZCT, ZMB et ZMT) permettant les corrections sphériques, cylindriques et de presbytie dans une gamme de puissance étendue de +5 D à +34 D par incréments de 0.5 D, de correction d’astigmatisme cornéen de 0.5 D à plus de 2.75 D et de multifocalité diffractive par addition de +4 D.
Le biomatériau acrylique hydrophobe, de nombre d’Abbe élevé, ne présente pratiquement pas de phénomènes de glistening et laisse la transmission de la lumière bleue, ce qui augmente les qualités optiques. L’optique biconvexe asphérique ramène l’aberration sphérique de l’œil à presque zéro. Le design monobloc Tri-Fix permet une grande stabilité des LIO et les bords postérieurs ProTEC 360° carrés et dépolis forment une barrière ininterrompue permettant de limiter la migration des cellules épithéliales et les phénomènes d’éblouissement. Enfin, les systèmes d’injection Unforlder Platinum 1 Serie et préchargé iTec permettent, pour toutes les LIO, une taille d’incision de 2,2 mm à 2,4 mm.

Glaucome
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L’obstruction du site de filtration par une fibrose sous-conjonctivale excessive est la principale cause d’échec des chirurgies filtrantes, perforantes ou non perforantes. L’utilisation peropératoire et parfois postopératoire d’antimétabolites (mitomycine C, 5 fluoro-uracyle) permet dans certaines conditions de réaliser une chirurgie filtrante supplémentaire. Lorsque cela n’est pas possible, différents procédés physiques peuvent être utilisés pour coaguler sélectivement une portion du corps ciliaire, et ainsi réduire la production d’humeur aqueuse et la pression intraoculaire. De nouvelles techniques récemment développées permettent aussi de réduire le risque de survenue de complications potentiellement graves et habituellement rencontrées avec les méthodes classiques (réaction inflammatoire prolongée, baisse de l’acuité visuelle irréversible, phtyse du globe, etc.). Enfin, dans certaines conditions, il est possible d’implanter un tube de drainage associé ou non à une valve, et qui permettra de dériver l’humeur aqueuse en arrière de l’équateur du globe, zone où les réactions cicatricielles sont plus faibles.

Cornée
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Les traitements réfractifs des myopies, astigmatismes et hypermétropies ont des définitions précises, simplement modulées par les caractéristiques anatomiques des yeux du patients. Cela se complique dès qu’il s’agit de compenser une propriété dynamique telle que l’accommodation.
Donner de la profondeur de champ pour compenser la presbytie revient à reprendre chacun des éléments de ce mécanisme complexe et à imaginer une solution pour gérer ce handicap. Il s’agit la plupart du temps d’un compromis. Ces solutions conviennent à certains patients et déçoivent d’autres.
Il est important de bien sélectionner les candidats. L’évaluation de la presbytie ainsi que de son ressenti comporte beaucoup de subjectivité. Les méthodes objectives d’examen de cette gêne à la lecture devront aussi s’adapter aux progrès des techniques chirurgicales.

Rétine
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L’éventualité d’un échec après la 3e IVT d’un anti-VEGF pour traiter la DMLA exsudative est rare.
La persistance du médicament dans l’œil et son affinité pour le VEGF doivent être prises en compte. Dans les cas d’échec, on doit évoquer successivement soit que l’on est en face d’une vasculopathie polypoïdale, ou bien que le VEGF n’est pas ou plus en cause, que l’activité néovasculaire est liée à des facteurs inflammatoires ou enfin qu’il y a une erreur de diagnostic.
Les différentes prises en charge thérapeutiques vont aujourd’hui de l’augmentation de la fréquence des injections au choix d’une autre molécule ayant plus d’affinité pour le VEGF (avec le risque théorique d’expansion des zones d’atrophie de l’épithélium pigmentaire due à l’augmentation de la concentration d’anti-VEGF dans l’œil) ou l’utilisation des corticoïdes. Le développement de nouvelles molécules anti-angiogéniques, ainsi que les avancées en pharmacogénomique devraient permettre, dans un avenir plus ou moins proche, un traitement personnalisé avec encore moins d’échecs thérapeutiques.

Infectiologie
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L’infection après Lasik est rare, estimée entre 1 cas sur 1 000 à 10 000. Elle est de mauvais pronostic dans 50 % des cas, pouvant conduire à une greffe de cornée. Elle est le plus souvent à bactéries à Gram+ dans les formes précoces, et à mycobactéries atypiques dans les formes plus tardives. Elle se présente par un ou plusieurs infiltrats focaux. La conduite à tenir a été élaborée par l’ASCRS en 2005. Il faut soulever le volet cornéen, faire des prélèvements bactériologiques et mycosiques, une irrigation par antibiotiques renforcés par de la vancomycine si l’infection est précoce, survenant dans les quinze premiers jours, et par de l’amikacine si l’infection est plus tardive, puis prescrire des collyres fortifiés.

Contactologie
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Le CLAIK (Contact Lens Associated Infiltrative Keratitis) est un nouvel acronyme proposé par Andrew Sacco dans une publication de Contact Lens Spectrum en avril 2011 pour décrire certains infiltrats non infectieux volontiers localisés au centre de la cornée. Ils s’opposent sur ce point aux infiltrats non infectieux tels qu’ils ont été décrits par Sweeney en 2003 et comblent de ce fait une lacune sans sa classification. Selon Sacco, les infiltrats de type CLAIK seraient une pathologie nouvelle apparue vers 2007 et ils seraient plus fréquents avec certaines lentilles en silicone-hydrogel ainsi qu’avec certains produits d’entretien. Leur incidence serait en nette augmentation depuis 2007. Ces affirmations ne sont cependant soutenues par aucune étude statistique valide et elles vont à l’encontre de certains résultats publiés dans la littérature ainsi que des résultats d’une étude rétrospective personnelle.

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