Réalités Ophtalmologiques

La chirurgie du glaucome n’est plus un geste de sauvetage : l’élargissement de l’arsenal l’inscrit désormais dans une stratégie interventionnelle plus précoce.
Viser un glaucome “sans gouttes” permet de s’affranchir de l’observance, de préserver la surface oculaire, de limiter les effets systémiques et d’alléger le poids de la maladie au quotidien.
Le traitement médical et la trabéculoplastie sélective au laser restent en première intention, mais la chirurgie est encore souvent proposée trop tard. Le choix du geste est personnalisé : pression intra-oculaire cible, stade de la neuropathie, mécanisme angulaire, état de la conjonctive, profil du patient. Chaque intervention doit préserver les options chirurgicales futures.
Des essais avec critères harmonisés et suivi prolongé restent nécessaires pour préciser la place de chaque technique.

Le laser occupe une place centrale dans la prise en charge des glaucomes. Selon son mode d’interaction avec les tissus, il permet d’ouvrir l’angle iridocornéen, de faciliter l’écoulement trabéculaire ou de réduire la sécrétion d’humeur aqueuse. L’iridotomie périphérique reste le traitement du bloc pupillaire, mais son indication préventive est désormais limitée aux suspects de fermeture de l’angle à risque élevé. La trabéculoplastie sélective est devenue un traitement de première intention du glaucome à angle ouvert et de l’hypertonie oculaire. En mode micropulsé, le laser diode permet un cycloaffaiblissement mieux toléré qu’en mode continu. Deux techniques récentes élargissent les possibilités thérapeutiques : la trabéculoplastie sélective directe, automatisée et sans contact, et la trabéculostomie au laser excimer, qui ouvre le trabéculum sans implant.

Les patients susceptibles d’avoir un glaucome (glaucoma suspects en anglais) rassemblent des présentations cliniques différentes, par exemple au niveau de la gonioscopie, mais partagent le fait de ne pas avoir de glaucome manifeste. Ils ont soit des facteurs de risque tels que des antécédents familiaux de glaucome, soit des données cliniques ambiguës qui peuvent porter à croire qu’il s’agit d’un glaucome, par exemple un macrodisque avec une excavation papillaire marquée, les deux éléments pouvant être isolés ou associés.