Réalités Ophtalmologiques

Les neuropathies optiques héréditaires constituent un ensemble hétérogène, dont le point commun essentiel est une dysfonction mitochondriale, responsable d’une souffrance puis d’une perte axonale des cellules ganglionnaires rétiniennes.
Les antécédents familiaux peuvent être retrouvés, mais leur absence n’exclut en aucun cas une origine génétique. Il s’agit, a priori, de neuropathies optiques bilatérales et relativement symétriques, même si certaines formes, notamment la neuropathie optique héréditaire de Leber [1], peuvent débuter de manière uni¬latérale avec une atteinte séquentielle du deuxième œil.
Lorsque la présentation clinique est fruste ou qu’il n’existe aucun antécédent familial, le diagnostic sera évoqué après avoir écarté les autres causes les plus fréquentes de neuropathies : inflammatoires, compressives, vasculaires. Si la mise en évidence d’un variant pathogène le confirme, son absence ne permet pas d’exclure formellement une origine génétique.

L’EMAP (extensive macular atrophy with pseudodrusen-like appearance) est une maculopathie atrophique rare bilatérale et symétrique atteignant le sujet d’une cinquantaine d’années. Son étiologie reste inconnue. Le profil génétique diffère de celui de la DMLA ; une exposition environnementale, agricole ou industrielle est suspectée. Le pronostic visuel est sévère, des néovaisseaux peuvent compliquer l’évolution. L’EMAP est une entité à part entière, à distinguer de l’atrophie géographique et des dystrophies maculaires liées à ABCA4 ou PRPH2.

La maladie de Stargardt (STGD1)* est la plus fréquente des maculopathies héréditaires. Monogénique, non syndromique, elle est liée à la transmission récessive des variants du gène ABCA4 qui code pour une protéine transmembranaire des photorécepteurs. Son rôle de transporteur est essentiel au sein du cycle visuel : son dysfonctionnement induit l’accumulation de lipofuscine révélée par les “flecks”, dépôts jaunâtres hyperautofluorescents. Toxique pour les cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien, celle-ci conduit à leur apoptose puis à la dégénérescence des photorécepteurs centraux.
Si l’imagerie multimodale cantonne désormais l’angiographie à la fluorescéine aux doutes diagnostiques, l’électrorétinogramme global est indispensable pour évaluer le pronostic. Le diagnostic sera confirmé par l’identification bi-allélique de variant(s) du gène ABCA4, dont le type est corrélé à la sévérité clinique.
En l’absence de traitement, l’importance du retentissement fonctionnel et psychosocial impose des mesures de réadaptation en basse vision et d’accompagnement, mais les avancées des essais, en particulier pharmacologiques, élargissent les perspectives.

Les rétinopathies héréditaires congénitales (RCH) regroupent un ensemble hétérogène de maladies rares qui se révèlent dans les six premiers mois de vie par un nystagmus et une malvoyance. Leur diagnostic est difficile car, à l’âge où il doit être posé, chez le nourrisson, l’examen clinique, et particulièrement le fond d’œil, est normal ou peu contributif. Le diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques, l’imagerie rétinienne multimodale, et surtout sur l’électrorétinogramme flash (ERGfl), examen clé permettant de localiser l’atteinte fonctionnelle rétinienne. L’analyse génétique confirme le diagnostic, identifie les formes syndromiques et guide le conseil génétique. Le pronostic est très variable selon la maladie causale. Il est donc indispensable d’identifier précocement la cause de la rétinopathie afin d’en apprécier le retentissement fonctionnel, d’anticiper l’évolution et d’organiser une prise en charge adaptée.