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DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes

L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.

Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.

Revues Générales
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Le strabisme précoce est une pathologie fréquente qui nécessite une prise en charge rapide. Nous insistons dans cet article sur l’épidémiologie, les signes cliniques, la prise en charge médicale et chirurgicale (standard ou par injection de toxine botulique).
En outre, le clinicien doit savoir établir un lien de confiance avec les parents de l’enfant, qui seront les principaux alliés de la réussite du traitement qui s’étendra sur de nombreuses années.

Revues Générales
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Une nouvelle classification internationale des pathologies liées aux anomalies de l’interface vitréoré-tinienne a été publiée en 2013.
Elle est pragmatique, descriptive à partir des clichés d’OCT et donc simple à mettre en place. Elle sépare les adhérences vitréomaculaires des tractions vitréomaculaires, et simplifie également la description des trous maculaires.
Son but est de permettre la comparaison des traitements au cours des études thérapeutiques, la sé-paration des cas physiologiques de ceux nécessitant une surveillance ou un traitement. Elle peut aussi orienter les indications thérapeutiques.

Revues Générales
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Pseudo-trou maculaire et trou maculaire lamellaire constituent deux entités bien distinctes dont la physiopathologie et le traitement diffèrent.
Les pseudo-trous avec clivage des bords rétiniens se distinguent des trous lamellaires par la présence d’une MEM contractile évidente, bien visualisable sur l’OCT en face, et l’absence de perte de subs-tance maculaire centrale. Ceux-ci présentent un bon pronostic visuel après vitrectomie-dissection sans tamponnement. Ils doivent donc être considérés, au même titre que les pseudo-trous simples, comme des MEM banales sans pronostic péjoratif sur la récupération visuelle.
Les trous lamellaires ne relèvent pas d’une indication opératoire.

Revues Générales
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Les progrès récents dans le domaine de l’OCT (Optical coherence tomography) ont permis des avan-cées considérables dans l’analyse morphologique de cette affection. Des variations anatomiques telles que la présence d’un décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP), d’exsudats fibrineux sous-rétiniens… avaient déjà été rapportées avec les OCT time domain. Cependant, les OCT d’ancienne génération n’avaient pas pu caractériser les changements subtils de la rétine, observés en cas de CRSC, en raison de leur résolution insuffisante.
Avec l’avènement des OCT spectral domain (SD-OCT), les anomalies des couches externes de la ré-tine sont mieux analysables. L’OCT “en face” apporte une dimension supplémentaire à l’analyse morphologique et l’EDI-OCT, et permet d’analyser avec plus d’acuité la choroïde.

Dossier : Laser femtoseconde
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Le FLACS (Femtosecond laser-assisted cataract surgery) est un progrès technologique. Le dispositif demeure encore dans un processus en construction en raison d’une faible ergonomie, d’appareils attirants mais encore très bêta et de résultats visuels qui ne manifestent pas une rupture médicale patente avec le procédé actuel.
Le coût suppose une organisation justifiant des volumes importants, une organisation socio-économique et un montage financier affiné. Le procédé est séduisant en dépit d’un temps chirurgical allongé. Le principal atout reste la sécurité et la reproductibilité.
L’effet marketing auprès des patients est moins important que prévu. Le FLACS doit donc s’intégrer dans une structure de soins forcément très active, dynamique et valorisée.

Dossier : Laser femtoseconde
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Depuis quelques années, les développements du laser femtoseconde appliqués à la cataracte nous ont amenés à repenser cette chirurgie, non seulement en termes de technique et de gestuelle, mais aussi sur le plan organisationnel et financier.
Même si les potentiels bénéfices de cette technologie innovante sont encore aujourd’hui difficile à démontrer, il y a fort à parier que la chirurgie de la cataracte assistée au laser (FLACS) supplantera progressivement la technique conventionnelle.
Ainsi, la réalisation d’études cliniques d’envergure, l’essai de ces nouvelles plateformes, et surtout la pratique quotidienne de cette nouvelle façon d’opérer nous permettent aujourd’hui de nous poser les bonnes questions sur l’avenir de notre pratique et la formation des futurs chirurgiens.

Dossier : Laser femtoseconde
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L’application du laser femtoseconde à la chirurgie de la cataracte, rendue possible grâce à une ima-gerie de haute résolution et au développement d’interfaces œil-machine spécifiques, pourrait avoir un certains nombres d’avantages sur la chirurgie conventionnelle par phacoémulsification.
En effet, la précision des découpes cornéennes et capsulaires antérieures pourrait théoriquement améliorer la reproductibilité des résultats anatomiques ainsi que les performances réfractives par un meilleur alignement des axes optiques notamment.
La phacofragmentation au laser pourrait, quant à elle, diminuer l’énergie totale délivrée en peropé-ratoire. Les études comparatives ont mis en évidence une supériorité technique du laser femtose-conde sur la chirurgie conventionnelle par phacoémulsification. Cependant, leur impact clinique reste à démontrer sur des études prospectives randomisées comparant les deux méthodes chirurgi-cales.
L’étude FEMCAT multicentrique comparative a pour objectif de quantifier le bénéfice médical du laser femtoseconde du point de vue de la société et de déterminer un modèle économique approprié.

Dossier : Laser femtoseconde
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Initialement développé pour la chirurgie réfractive, le laser femtoseconde a été appliqué plus ré-cemment à la greffe de cornée, et a ainsi facilité la réalisation de gestes chirurgicaux jusque-là com-plexes à pratiquer. Il trouve en particulier une place de choix dans le domaine des kératoplasties.
Cette technologie a d’ores et déjà démontré d’excellents résultats dans la chirurgie de la cataracte pour la réalisation d’incisions auto-étanches, de capsulotomies de dimensions précises et parfaite-ment centrées. Elle permet également une réduction de l’énergie ultrasonique délivrée au cours de la phacoémulsification.
Le choix entre un laser combinant l’ensemble des modalités thérapeutiques, au contraire avec un dispositif de taille réduite ou itinérant, doit intégrer des éléments tels qu’activité, organisation du bloc opératoire et coûts d’exploitation.