DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Éditorial – Dossier : Actualités en inflammation
L’inflammation oculaire demeure une entité multifactorielle complexe et bien singulière du fait de ses diverses étiologies et/ou de ses interactions avec les autres spécialités médicales. À une époque où la démédicalisation de l’ophtalmologie est un sujet préoccupant d’actualité, la prise en charge de cette pathologie médico-chirurgicale prend toute son importance. La délégation est loin d’être à l’ordre du jour et laisse les ophtalmologistes en première ligne. Les modes d’exercice diffèrent significativement, en rapport avec les moyens diagnostiques et thérapeutiques nécessaires pour la prise en charge des patients.
OCT Swept-Source en ultra-grand champ
L’utilisation de l’OCT pour l’imagerie rétinienne périphérique reste encore peu répandue, principalement pour des raisons techniques. De nombreuses pathologies telles que les déchirures, les trous et les décollements de la rétine et les rétinoschisis périphériques restent finalement hors du champ de l’OCT, laissant bien sûr la place à l’examen clinique, ce qui a son intérêt mais peut aussi avoir ses inconvénients.
Métabolomique et maladies de la rétine
L’activité métabolique de la rétine est importante et les pathologies de la rétine sont logiquement associées à des dysfonctionnements métaboliques locaux. L’échelle de ces dysfonctionnements était jusqu’à récemment peu accessible en l’absence de marqueurs biologiques identifiables et de la limitation des techniques permettant de les mettre en évidence.
Cataracte et greffe endothéliale : quelle stratégie ?
L’association d’une cataracte à une pathologie cornéenne nécessitant une greffe endothéliale n’est pas rare. Elle pose les questions suivantes : faut-il prendre en charge chirurgicalement un patient sans risquer de compromettre à long terme ses capacités visuelles et son confort ? Faut-il réaliser d’emblée une chirurgie combinant l’exérèse du cristallin à une greffe endothéliale ou peut-on proposer une chirurgie en deux temps ?
La réponse n’est pas univoque. Les patients bénéficient de très bons résultats obtenus grâce aux progrès réalisés dans la pratique de la greffe endothéliale. L’enchaînement de celle-ci avec la chirurgie de la cataracte va dépendre de l’état cornéen, cristallinien, accommodatif et général du patient au moment décisionnel et du souhait d’affiner le résultat réfractif.
Abord choroïdien : un nouvel espace thérapeutique
L’abord choroïdien pourrait devenir rapidement un nouvel espace thérapeutique utilisé en pratique clinique. Les injections suprachoroïdiennes présentent l’avantage de cibler le segment postérieur de l’œil, tout en minimisant l’exposition de la chambre antérieure et du cristallin, et permettraient une durée d’action prolongée pour les suspensions de petites molécules injectées.
Plusieurs essais cliniques sont en cours pour évaluer l’administration par voie suprachoroïdienne d’agents thérapeutiques, tels que les corticostéroïdes dans l’œdème maculaire ou la thérapie génique pour la DMLA néovasculaire. La technique d’injection suprachoroïdienne est simplifiée grâce au développement de micro-injecteurs avec micro-aiguille et peut se réaliser en ambulatoire.
Les uvéites de l’enfant
L’uvéite de l’enfant est une entité rare. Elle partage des signes communs avec les uvéites de l’adulte : présence d’un Tyndall cellulaire et/ou de précipités rétro-cornéens, risque de synéchies iridocristalliniennes, atteinte antérieure et/ou postérieure.
Toutefois, elle est souvent très différente de celle de l’adulte car non bruyante, sans rougeur oculaire ni douleur, notamment au cours de l’arthrite juvénile idiopathique qui est l’étiologie la plus fréquente chez l’enfant. L’uvéite pédiatrique présente également des complications propres telles que l’amblyopie ou le retard de croissance iatrogénique. Les avancées thérapeutiques de ces dernières années ont heureusement nettement amélioré le pronostic pour la plupart des enfants présentant une uvéite.
Métastases choroïdiennes : que faire à leur découverte ?
En dépit de l’augmentation de l’incidence et de la prévalence des cancers depuis ces dernières décennies, les métastases choroïdiennes restent des tumeurs rares dans la pratique clinique de l’ophtalmologiste. L’imagerie multimodale a une place prépondérante dans leur diagnostic et la biopsie choroïdienne reste un geste de dernier recours.
Deux situations distinctes sont possibles : soit le patient est connu pour une maladie cancéreuse en cours de surveillance ou de traitement, soit ce n’est pas le cas. Dans la première situation, on s’attachera à éliminer une néoplasie choroïdienne primitive tandis que, dans la deuxième, il faudra rechercher une tumeur primitive non oculaire par un bilan d’extension global.
Concernant le traitement, celui-ci reste l’apanage de centres experts qui doivent statuer sur la meilleure option thérapeutique à proposer à ces patients fragiles en réunion de concertation pluridisciplinaire, qu’il s’agisse de thérapies innovantes (thérapies ciblées, immunothérapie) ou de traitements plus conventionnels comme la radiothérapie.
Sémiologie de l’allergie oculaire
L’allergie oculaire est fréquente et peut prendre plusieurs formes cliniques parmi lesquelles les réactions allergiques vraies sont soit prépondérantes, soit un facteur d’aggravation. La place du bilan allergologique varie en fonction de la forme clinique.
Dans la conjonctivite saisonnière, le diagnostic est en général aisé et le bilan allergologique ne fait que confirmer l’allergène suspecté à l’interrogatoire. La conjonctivite perannuelle est parfois de diagnostic clinique plus difficile, le bilan allergologique étant alors un élément clé. Dans la kératoconjonctivite vernale et la kératoconjonctivite atopique, la sensibilisation conjonctivale n’est pas le mécanisme principal mais aggrave la maladie. Le bilan allergologique permet de proposer une éviction ou une immunothérapie spécifique. L’eczéma de contact nécessite souvent un bilan cutané lorsque l’allergène n’est pas évident. Enfin, certaines conjonctivites chroniques liées à un syndrome sec ou à une blépharite peuvent prendre l’apparence d’une conjonctivite allergique et inversement. Le bilan allergologique est alors un élément important du diagnostic.
Épithéliopathie en plaques et choroïdite serpigineuse
L’épithéliopathie en plaques (EEP) et la choroïdite serpigineuse (CS) font partie des syndromes des taches blanches du fond d’œil idiopathiques de type placoïde. Ces deux importantes entités oculaires spécifiques présentent quelques similitudes et de nombreux caractères distinctifs cliniques et en imagerie multimodale. Un diagnostic de certitude s’impose compte tenu des implications pour le traitement, la surveillance et le pronostic.
Enfin, l’EEP et la CS doivent être clairement différenciées des autres syndromes des taches blanches du fond d’œil et il ne faut pas méconnaître une tuberculose, une syphilis ou encore un lymphome
vitréo-rétinien.
Chirurgie des très forts astigmatismes
Les très forts astigmatismes (supérieurs à 5 dioptries) sont rarement réguliers et congénitaux. Le plus souvent irréguliers et secondaires à des kératoplasties transfixiantes ou lamellaires antérieures profondes, ils en compromettent le résultat visuel. Leur chirurgie peut mettre en œuvre des techniques incisionnelles, photoablatives ou additives, dont aucune prise isolément ne s’avère satisfaisante.
Le DIAKIK (Deep Intrastromal Arcuate Keratotomy with In situ Keratomileusis) est une chirurgie cornéenne séquentielle innovante, associant des kératotomies arciformes intrastromales profondes à une kératotomie lamellaire plane, suivies dans un second temps d’une photoablation stromale. Il permet de corriger les très forts astigmatismes, avec une bonne précision et stabilité, épargnant du tissu cornéen et diminuant les complications postopératoires.