Diabète

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Les anticoagulants (antivitamines K et anticoagulants directs) sont utilisés pour prévenir et traiter les événements thromboemboliques potentiellement graves. Un nombre croissant de patients bénéficiant de chirurgie vitréo-rétinienne sont traités par anticoagulants. Alors que les hémorragies superficielles bénignes surviennent de manière fréquente lors des chirurgies vitréo-rétiniennes, les hémorragies intraoculaires sévères sont plus rares. Les nombreuses données de la littérature suggèrent que la majeure partie des interventions de chirurgie vitréo-rétinienne peuvent être réalisées de manière sûre, sans discontinuer le traitement anticoagulant. Ces données sont plus hétérogènes quant au risque hémorragique des patients diabétiques présentant une rétinopathie. Il convient de rester prudent en évaluant le risque systémique thrombotique associé à l’arrêt des anticoagulants, avant d’envisager la suspension de ces traitements en vue d’une chirurgie vitréo-rétinienne dans un contexte de rétinopathie diabétique proliférante.

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La rétinopathie diabétique (RD) est une complication sévère du diabète. Elle peut entraîner une perte visuelle si elle n’est pas détectée et traitée à temps. Le dépistage de la rétinopathie diabétique est actuellement effectué grâce à des examens réguliers de la rétine chez les patients diabétiques.
Or, ce dépistage pourrait évoluer et bénéficier des technologies plus avancées telles que l’intelligence artificielle pour analyser les images de la rétine. Ces méthodes pourraient permettre un dépistage plus précoce et plus précis de la rétinopathie diabétique, et conduire à une prise en charge plus efficace de la maladie.
Il est également important de prendre en compte les besoins et les contraintes des patients diabétiques et il est essentiel de trouver des solutions qui soient à la fois efficaces sur le plan médical et accessibles pour les patients, afin de s’assurer que ce dépistage est réalisé de manière régulière et systématique. Cet article se propose de faire le point sur l’état des lieux du dépistage de la RD en France, son efficience et les perspectives d’évolution à proche ou moyen terme.

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L’efficacité prolongée de l’Iluvien (implant d’acétonide de fluocinolone) a été démontrée dans le traitement de l’œdème maculaire diabétique et inflammatoire. Dans ces deux indications, il doit être utilisé après au moins 2 injections de dexaméthasone efficaces, bien tolérées, et d’une durée d’action inférieure ou égale à 3 mois. La sélection de patients n’ayant pas présenté d’hyper­tonie après injection de dexaméthasone diminue le risque d’hypertonie secondaire mais ne le supprime pas. Aussi doit-on maintenir une surveillance rapprochée.

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La prise en charge de la rétinopathie diabétique (RD) a bénéficié ces dernières années du développement de plusieurs technologies d’imagerie très utiles au quotidien :
– l’ultra-grand champ en mode rétinographie et angiographie à la fluorescéine qui permet en un seul cliché d’explorer jusqu’à 200°, c’est-à-dire 80° de la surface rétinienne en un cliché ;
– l’OCT-angiographie (OCT-A) qui permet la visualisation précise et non invasive de la vascularisation rétinienne avec des champs de plus en plus grands et l’utilisation des systèmes chirurgicaux 3D haute définition qui permettent une visualisation et ainsi un traitement amélioré des complications de la RD.

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Cet article suit le cheminement de la réflexion liée à la problématique de la légitimité de traiter par injections intravitréennes d’anti-VEGF les patients ayant une forme non proliférante et sans œdème maculaire de rétinopathie diabétique. Nous rapportons les résultats des deux grandes études sur ce sujet : l’étude PANORAMA et le protocole W du DRCR.net. Nous verrons à la fin de cet article comment les résultats à 4 ans du protocole W impactent la conduite à tenir face à cette problématique.

Revue de presse
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Les progrès récents de l’imagerie à ultra-grand champ (UWF) ont apporté un regain d’intérêt pour les angio­graphies avec colorant, facilitant le diagnostic, mais permettant aussi de modifier la conception de plusieurs pathologies rétiniennes et choroïdiennes.

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Les progrès technologiques ont considérablement amélioré le quotidien des patients diabétiques. Les nouveaux outils de mesure continue du glucose, parfois couplés à la pompe à insuline, permettent un bien meilleur contrôle glycémique, notamment chez les patients diabétiques de type 1. L’ophtalmologiste doit cependant rester très attentif aux changements glycémiques rapides induits par toute modification thérapeutique significative, qui sont une source d’aggravation rapide de la rétinopathie, également chez le diabétique de type 2.
Par ailleurs, de nombreux outils numériques (contenus explicatifs, auto-surveillance visuelle à domicile) permettent de renforcer les liens entre patients et soignants, et d’optimiser l’éducation thérapeutique qui reste au cœur de la prise en charge des patients diabétiques.

Revue de presse
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Pour tempérer quelque peu l’enthousiasme général de cette période de fêtes, alors que certains pourrait être tentés de compenser la baisse du chauffage par des excès alimentaires, il nous a semblé bon de rappeler quelques chiffres concernant le diabète avec une méta-analyse actualisant les chiffres de prévalence de la rétinopathie diabétique (RD) et projetant des prévisions jusqu’en 2045.

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Si l’augmentation des événements oculaires liés à la rétinopathie diabétique (RD) observés sous sémaglutide (agoniste du récepteur du GLP1) avait semé le doute quant à son innocuité oculaire, toutes les études menées ultérieurement ont été rassurantes. Elles ont surtout souligné le rôle majeur de la baisse rapide et profonde de la glycémie dans le mécanisme d’aggravation de la RD.
Ainsi, la prudence doit rester de mise à l’initiation des nouvelles thérapeutiques, notamment les agonistes du récepteur du GLP1 à la forte puissance hypoglycémiante, et chez les patients au long passé de diabète déséquilibré et atteints ou à haut risque de développer une RD. Leur prescription doit être encadrée d’un examen ophtalmologique préalable et d’un suivi le cas échéant.

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