Cette patiente de 71 ans est adressée pour un soulèvement rétrofovéal de l’épithélium pigmentaire. Elle a bénéficié de six injections intravitréennes (IVT) avec un anti-VEGF de première génération (ranibizumab) qui n’ont apporté qu’une amélioration anatomique et fonctionnelle partielle et transitoire. L’acuité visuelle est mesurée à 4/10e de loin et Parinaud 4 de loin de ce côté droit (et 10/10e de loin à gauche).

Sur la figure 1, l’angiographie ICG montre une choroïdopathie de surcharge veineuse avec anastomoses intervortiqueuses [1] et l’OCT montre un épaississement de la choroïde surmonté d’un décollement de l’épithélium pigmentaire (DEP) et d’un décollement séreux rétinien (DSR). L’OCT-angiographie peine à objectiver un lacis néovasculaire. Plusieurs options pourraient être discutées et l’on retient le diagnostic de “pachychoroid neovasculopathy”, l’une des entités des pachychoroïdes.

Un traitement combiné associant une thérapie photodynamique (PDT) et un anti-VEGF de seconde génération (faricimab) (2 IVT espacées d’un mois) est proposé. La thérapie photodynamique est réalisée avec une fluence diminuée (30 J/cm²) et une dose standard de photo­sensibilisant (6 mg/m² de verteporphine).

Le lendemain de la PDT, la patiente signale une baisse importante de l’acuité visuelle. Les clichés sans préparation et l’OCT réalisé le lendemain montrent un effet de relief important avec un décollement de la couche bacillaire de la rétine (BALAD) [2, 3] traduisant un rebond exsudatif après la PDT (fig. 2).

On explique à la patiente l’amélioration habituellement favorable après résolution spontanée mais progressive du BALAD [4-5]. La première IVT est réalisée 10 jours après la PDT. L’OCT montre la résolution progressive de l’exsudation et à 1 mois, l’OCT réalisé avant la seconde injection montre la résolution complète du soulèvement (fig. 3).

Les protocoles de PDT à impacts réduits (demi-dose et/ou demi-fluence) diminuent le risque de complication ischémique choroïdienne mais peuvent majorer le risque de rebond exsudatif au décours immédiat de la PDT.

Le décollement de la couche bacillaire rétinienne (BALAD) est une scission de la rétine entre la zone ellipsoïde des photorécepteurs (EZ) et la zone myoïde (MZ) [2, 3]. Cette lésion n’est pas spécifique mais elle caractérise les inflammations aiguës.

Il est important de prévenir les patients qui bénéficient d’une PDT à impact réduit du risque de baisse de vision importante mais transitoire après l’intervention.

Bibliographie

1. Spaide RF, Gemmy Cheung CM, Matsumoto H et al. Venous overload choroidopathy: A hypothetical framework[...]

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