Auteur Cochener-Lamard B.

Service d’Ophtalmologie, CHU, BREST.

Revues Générales
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La chirurgie lenticulaire au femtoseconde, qui s’appuie sur le recours à un seul laser pour le remodelage cornéen, a vu le jour en 2007 et par son principe a conquis la communauté ophtalmologique. Cependant, force est de constater que son implantation à cette heure demeure une niche, et ce en dépit de l’explosion que cette technique a connue en s’implantant récemment en Asie et aux États-Unis. Explosion qui lui a permis d’atteindre 6 millions de procédures réalisées dans le monde en 2021, soit 25 % de la chirurgie réfractive cornéenne [1-6].
Les principales limites à évoquer sont les suivantes : portage exclusif jusqu’alors par le laboratoire Zeiss, qui l’a baptisée SMILE (pour SMall Incision Lenticule Extraction), et limitation à la correction de la myopie avec astigmatisme modéré en l’absence de cyclo-compensation. Ces obstacles sont désormais contournés grâce à l’arrivée de plateformes concurrentes positionnant désormais cette chirurgie lenticulaire comme un concept et non plus comme un produit. De plus, les avancées technologiques permettent d’intégrer des stratégies de centrage et d’alignement optimisées autorisant le traitement cylindrique.
Que penser de l’approche de l’hypermétropie, qui devrait renforcer la place de la technique ? Nous proposons ici d’aborder sa stratégie, ses limites et ses perspectives.

Mise au point
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Les astigmatismes résiduels constituent l’une des principales causes d’insatisfaction après implantation de LIO multifocales. Les meilleurs résultats visuels avec ces implants sont obtenus lorsque l’emmétropie est atteinte et de petits astigmatismes résiduels peuvent limiter significativement les performances visuelles [2]. Nous rapportons ici notre expérience de l’impact de l’astigmatisme résiduel sur l’acuité visuelle (AV) après l’implantation de la LIO à champ de vision étendu TECNIS Symfony®.

Mise au point
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S’inscrivant dans la quête d’améliorer la performance visuelle et le confort patient après une chirurgie du cristallin, est apparue une nouvelle génération d’implant baptisé “EDOF” pour “Extended Depth of Focus”. Il s’agit d’une vaste famille qui réunit divers concepts (zones focales, modulation d’asphéricité, trou sténopéïque) dont le dénominateur commun est de viser une transmission optimale de la lumière à la rétine, tout en offrant une capacité de corriger la vision intermédiaire ; la plus sollicitée dans les activités quotidiennes. À défaut de prétendre offrir l’indépendance aux lunettes comme le font les implants multifocaux, ces optiques seraient capables d’offrir le maintien optimal de la qualité de vision tel un monofocal tout en offrant un gain en profondeur de champ. Leur domaine d’indication pourrait s’étendre aux patients plus âgés et aux yeux plus à risque. Le chef de file et le pionnier dans cette catégorie est l’implant diffractif à zones focales étendue (Symfony, Johnson & Johnson) dont nous rapportons ici les résultats de l’étude multicentrique européenne. Ces résultats encourageants confirment la capacité de corriger vision de loin et intermédiaire et de maintenir une bonne qualité de vision. La cible d’une micromonovision sur l’œil dominé peut optimiser la vision de près, mais elle doit être inférieure à -0.75 D pour ne pas être inductrice de halos. Sa validation en 2016 aux États-Unis a conduit à l’explosion de sa diffusion, le mettant en concurrence avec les “implants Low Addition” et à une augmentation du marché global des implants premiums.

Presbytie
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La correction de la presbytie représentait le dernier défit à relever dans le domaine de la chirurgie réfractive. N’étant pas une amétropie, mais relevant d’un processus de vieillissement naturel, la compréhension de son mécanisme demeure incomplètement maîtrisé, alors qu’elle pose la difficulté de son aspect évolutif et dynamique exigeant que soit dans le même temps optimisée la vision à toutes les distances.

Réfractive
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L’implantation phaque torique pour la correction de l’astigmatisme représente une option d’interêt pour le traitement des amétropies fortes combinées à un astigmatisme. Elle peut être réalisée en une chirurgie unique sur un œil vierge ou plus rarement en alternative ou complément d’une autre chirurgie (anneaux dans le kératocône, implantation “piggy back” sur œil pseudophaque…).
Son efficacité et sa prédictibilité sont bien démontrées avec une place privilégiée attribuée à l’implant de chambre postérieure souple pliable qui offre l’avantage essentielle de respecter la cornée et de minimiser le risque d’astigmatisme induit. Son innocuité repose sur la précision du dimensionnement de l’œil à opérer et sur le respect des contre-indications.

Cataracte
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>>> Le matériau est-il plus important que le dessin pour prévenir l’opacification de la capsule postérieure (OCP) ?

B. COCHENER : L’OCP demeure la principale complication postopératoire de la chirurgie moderne de la cataracte, même si ses conséquences sont différées. Il existe de nombreux facteurs favorisant sa survenue. Dans sa méta-analyse, outre les facteurs liés au patient, O. Findl [1] met en avant des facteurs liés à la technique opératoire et à l’implant.