Auteur Schweitzer C.

Service d’ophtalmologie, CHU Pellegrin, BORDEAUX.

Revues Générales
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La chirurgie filtrante conventionnelle du glaucome par trabéculectomie ou sclérectomie profonde est associée sur le long terme à un meilleur contrôle pressionnel et une meilleure stabilisation de la fonction visuelle des patients atteints de glaucome par rapport au traitement médical maximal. Cependant, cette chirurgie est grévée par à un manque de reproductibilité et des variations de pression intraoculaire initialement importantes, avec un taux élevé de complications et, parfois, une perte initiale de la fonction visuelle. La bulle de filtration doit être de taille et de qualité suffisantes pour maintenir un succès sur le long terme, et son résultat peut être optimisé par une incision adaptée, un usage des antimitotiques et une maîtrise de l’inflammation postopératoire. La pression intraoculaire peut quant à elle être mieux maîtrisée grâce aux sutures ajustables ou à la lyse des sutures au laser. Enfin, le succès de la sclérectomie peut être amélioré grâce à la réalisation d’une goniopuncture au laser de la membrane trabéculodescémétique.

Revues Générales
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Le syndrome exfoliatif est une pathologie de système liée à l’âge qui se traduit par une production et une accumulation accrue de matériel exfoliatif au niveau des tissus oculaires notamment. Cette pathologie est associée à un risque accru d’altération de la fonction visuelle. Le glaucome exfoliatif constitue la principale menace par une pression intraoculaire (PIO) plus élevée et une vitesse de progression du champ visuel plus rapide que dans le glaucome primitif à angle ouvert. La PIO cible doit donc être plus basse, le traitement médical par prostaglandines doit être privilégié dans un premier temps et l’escalade thérapeutique est plus fréquente avec un recours plus rapide à la chirurgie filtrante. La chirurgie de la cataracte doit être réalisée plus précocement pour limiter les complications per et postopératoires. 
En peropératoire, la dilatation pupillaire peut être maintenue par des moyens pharmacologiques ou mécaniques. Il est également recommandé de limiter les mouvements à l’intérieur du sac capsulaire.

Dossier : Laser femtoseconde
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L’application du laser femtoseconde à la chirurgie de la cataracte, rendue possible grâce à une ima-gerie de haute résolution et au développement d’interfaces œil-machine spécifiques, pourrait avoir un certains nombres d’avantages sur la chirurgie conventionnelle par phacoémulsification.
En effet, la précision des découpes cornéennes et capsulaires antérieures pourrait théoriquement améliorer la reproductibilité des résultats anatomiques ainsi que les performances réfractives par un meilleur alignement des axes optiques notamment.
La phacofragmentation au laser pourrait, quant à elle, diminuer l’énergie totale délivrée en peropé-ratoire. Les études comparatives ont mis en évidence une supériorité technique du laser femtose-conde sur la chirurgie conventionnelle par phacoémulsification. Cependant, leur impact clinique reste à démontrer sur des études prospectives randomisées comparant les deux méthodes chirurgi-cales.
L’étude FEMCAT multicentrique comparative a pour objectif de quantifier le bénéfice médical du laser femtoseconde du point de vue de la société et de déterminer un modèle économique approprié.

Cataracte
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Les rencontres bordelaises d’ophtalmologie, qui ont eu lieu les 26 et 27 septembre 2014, ont été l’occasion de faire le point sur -l’ensemble des technologies innovantes dans le domaine des greffes de cornée, du glaucome, de la chirurgie réfractive et de la cataracte. En ce qui concerne la cataracte, les innovations sont particulièrement importantes et d’actualité avec l’arrivée des lasers femtosecondes qui pourraient permettre une chirurgie plus précise et reproductible par une automatisation accrue de l’acte chirurgical. Par ailleurs la technologie des implants connaît également des développements importants afin d’accompagner l’évolution récente des techniques chirurgicales et améliorer encore les résultats visuels et anatomiques de nos patients. Le symposium, organisé par le laboratoire AMO, a été l’occasion de faire un focus sur la chirurgie de la cataracte au laser femtoseconde et de discuter l’indication du nouvel implant Tecnis Symfony® dans cette recherche de restauration de la vision la plus aboutie possible.

Glaucome
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Le glaucome est la deuxième cause de cécité dans le monde, sa prévalence est de l’ordre de 1,1 à 3 % de la population de plus de 40 ans et, dans la plupart des études, environ la moitié des patients atteints ne sont pas diagnostiqués.
Ce déficit dans le diagnostic est lié au caractère longtemps asymptomatique du glaucome. Son dépistage apparaît donc indispensable, afin de prévenir une progression vers une altération des performances visuelles du patient et de sa qualité de vie, grâce à l’utilisation de traitements hypotonisants qui ont montré leur efficacité dans l’apparition ou le développement de la maladie.
À ce jour, il n’existe pas de recommandations pour le dépistage du glaucome dans la population générale, car il n’existe pas de test unique présentant une sensibilité et une spécificité suffisantes, le dépistage devant probablement associer plusieurs tests évaluant la structure du nerf optique et la fonction visuelle. L’ophtalmologiste, en réalisant un examen ophtalmologique complet et un suivi régulier, joue donc un rôle central dans le dépistage opportuniste du glaucome chez les patients les plus à risque de développer la maladie.

Revues Générales
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Depuis quelques années, de nouvelles techniques chirurgicales viennent enrichir l’arsenal thérapeutique du glaucome. Il s’agit notamment de stents placés au niveau du trabeculum la plupart du temps au décours d’une chirurgie de la cataracte et qui permettent d’augmenter la filtration de l’humeur aqueuse en contournant les résistances à son écoulement au niveau du trabéculum juxtacanaliculaire. De plus, le trabectome et la canaloplastie représentent également une autre alternative d’amélioration de la filtration. Le système HIFU (High-Intensity Focused Ultrasounds) permet, quant à lui, d’abaisser la pression intraoculaire, par affaiblissement du corps ciliaire notamment, avec une bonne tolérance observée après le traitement. Ces innovations constituent une réelle avancée dans la prise en charge du patient glaucomateux. Cependant, la place exacte de ces innovations par rapport aux traitements médicamenteux ou encore à la chirurgie filtrante de référence reste encore à préciser dans la stratégie thérapeutique globale du glaucome.