Auteur Desmettre T.

Centre de Rétine Médicale, MARQUETTE-LEZ-LILLE, Service d’Ophtalmologie, Hôpital Lariboisière, PARIS.

Dossier : Echographie oculaire L’échographie à l’ère de l’imagerie multimodale de la rétine et de la choroïde
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L’imagerie multimodale a profondément transformé l’approche des pathologies rétiniennes et choroïdiennes. La tomographie par cohérence optique (OCT), l’OCT-angiographie, l’autofluorescence et les angiographies avec colorant apportent des informations complémentaires sur la rétine, l’épithélium pigmentaire et la circulation choroïdienne. Dans ce contexte, pourtant évolutif, l’échographie conserve une place singulière et irremplaçable. Elle est indispensable lorsque la transparence des milieux est réduite et surtout lorsqu’une masse choroïdienne est suspectée. Elle permet alors d’évaluer l’épaisseur, l’échogénicité et l’homogénéité interne de la lésion. Elle apporte des informations importantes pour le diagnostic différentiel entre nævus, mélanome, hémangiome et métastase. L’échographie contribue également au suivi longitudinal, la croissance documentée demeurant un critère majeur de malignité. Si certaines entités, comme les pachychoroïdes ou les lésions inflammatoires, relèvent davantage d’une analyse de la choroïde en OCT et de l’ICG, l’échographie reste incontournable pour l’oncologie oculaire et la surveillance des nævi suspects. à l’ère multimodale, elle demeure un élément important, apportant des réponses à des questions simples, mais essentielles.

Revues Générales Les anti-VEGF de seconde génération : traitement de première ligne de la DMLA néovasculaire
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La prise en charge de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) néovasculaire et de l’œdème maculaire diabétique (OMD) a été profondément transformée par les inhibiteurs du VEGF. Après une première génération dominée par le ranibizumab et l’aflibercept 2 mg, les anti-VEGF de seconde génération redéfinissent aujourd’hui les standards thérapeutiques. L’aflibercept 8 mg et le faricimab élargissent l’arsenal disponible et s’imposent comme traitements de première ligne de la DMLA néovasculaire et de l’OMD. à l’avenir, se profilent également les inhibiteurs de tyrosine kinase à libération prolongée et la thérapie génique, susceptibles de réduire encore le fardeau thérapeutique et de transformer la stratégie de prise en charge.

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Un patient de 65 ans consulte pour une gêne visuelle à gauche. L’acuité visuelle est de 5/10e de loin et Parinaud 4 de près. L’imagerie met en évidence un soulèvement rétrofovéal irrégulier de l’épithélium pigmentaire, associé à une hyperréflectivité compatible avec du matériel exsudatif. Le diagnostic retenu est celui d’une néovascularisation de type 1 de la DMLA. A posteriori, le faible nombre de drusen et l’âge relativement jeune du patient pouvaient déjà suggérer un diagnostic différentiel.

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L’atrophie géographique (AG), forme avancée de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), constitue une cause majeure de cécité irréversible chez le sujet âgé, touchant plus de 5 millions de personnes dans le monde. Les traitements récemment approuvés aux Etats-Unis (pegcetacoplan, avacincaptad pegol) visent à ralentir la progression de la maladie, mais ne permettent pas de restaurer la perte des photorécepteurs. Le système PRIMA, développé par Science Corporation (anciennement Pixium Vision), repose sur un implant sous-rétinien photovoltaïque associé à des lunettes projetant une image infrarouge [1, 2]. L’objectif est de remplacer les photorécepteurs détruits et de recréer une transmission de signaux électriques vers la rétine interne, restaurant ainsi la perception visuelle centrale.

Brève
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La rétinopathie diabétique (RD) est la complication microvasculaire la plus fréquente du diabète et demeure l’une des principales causes de cécité évitable dans la population active. Sa prévalence mondiale était estimée à plus de 100 millions de patients en 2020, avec une tendance à la hausse en lien avec l’épidémie mondiale de diabète [1].

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La prévalence de la cataracte est progressivement majorée avec l’âge, passant de 4 % à 60 ans à 93 % après 80 ans. Le nombre de cas tend à augmenter avec le vieillissement de la population, ce qui implique une charge importante pour les systèmes de santé des pays industrialisés. La chirurgie de la cataracte implique en effet un accès à des équipements spécialisés et à des chirurgiens qualifiés. Aux États-Unis, le coût de la chirurgie de la cataracte a été estimé à 3,4 milliards de dollars par an.

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Cette patiente de 71 ans est adressée pour un soulèvement rétrofovéal de l’épithélium pigmentaire. Elle a bénéficié de six injections intravitréennes (IVT) avec un anti-VEGF de première génération (ranibizumab) qui n’ont apporté qu’une amélioration anatomique et fonctionnelle partielle et transitoire. L’acuité visuelle est mesurée à 4/10e de loin et Parinaud 4 de loin de ce côté droit (et 10/10e de loin à gauche).

Brève Formule AREDS et atrophie géographique
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L’étude AREDS (Age-Related Eye Disease Study) avait démontré l’intérêt d’une formulation de compléments micronutrionnels antioxydants et de zinc à haute dose par voie orale chez les patients ayant une maculopathie liée à l’âge (MLA) pour réduire le risque d’évolution vers une DMLA [1]. Cette formulation avait ensuite été modifiée au vu des résultats de l’étude AREDS2 publiée en 2013 [2]. Le β-carotène avait été remplacé par la lutéine et la zéaxanthine en raison de l’augmentation de l’incidence du cancer du poumon dans les populations de fumeurs ou anciens fumeurs d’autres études. Depuis lors, les patients ayant une MLA bénéficient le plus souvent d’une “formulation AREDS2”. Ces compléments de micronutriments ne remplacent bien sûr pas les conseils diététiques.

Brève Circulation choroïdienne : une voie de signalisation liée à la lumière bleue
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La choroïde répond aux besoins métaboliques des photorécepteurs. Elle reçoit environ 85 % du flux sanguin oculaire, et son débit circulatoire est parmi les plus élevés de l’organisme, près de 10 fois supérieur à ceux de la circulation cérébrale ou rétinienne. Ces conditions de débit élevé entraînent des temps de transit rapides des hématies, limitant les taux d’extraction d’oxygène à seulement 2 à 4 %, contre 35 à 38 % dans la circulation rétinienne. Ce débit élevé détermine une situation unique dans laquelle une réduction du flux sanguin choroïdien est nécessaire pour augmenter les niveaux d’oxygène tissulaire.

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