DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Choriocapillaire et épithélium pigmentaire
Le concept d’une interdépendance entre la choriocapillaire (CC) et l’épithélium pigmentaire (EP) est soutenu par des études réalisées chez l’animal dans les années 1980 [1-3]. Bien qu’aucune étude in vivo n’ait été réalisée chez l’homme, on conçoit depuis cette époque que les altérations de l’épithélium pigmentaire, quelle que soit leur cause, sont associées à une perte plus ou moins rapide de la couche choriocapillaire. Les déchirures de l’EP maculaire ont été décrites par l’équipe d’Alan Bird en 1981 [4]. Ces lésions représentent une perte aiguë de l’EP sur une surface limitée et peuvent constituer un modèle pour l’étude de la choriocapillaire et de sa relation d’interdépendance avec l’EP.
Quand proposer une biothérapie dans les uvéites postérieures ?
Les uvéites postérieures non infectieuses nécessitent un traitement systémique qui comprend en première intention une corticothérapie. En cas de corticodépendance, un traitement immunosuppresseur est envisagé. En cas d’inefficacité, une biothérapie est envisagée, principalement les anti-TNF. Dans la maladie de Behçet ou les vascularites sévères engageant le pronostic visuel, les anti-TNF sont introduits d’emblée. Le tocilizumab est très efficace pour les œdèmes maculaires inflammatoires réfractaires.
La photocoagulation simplifiée
C’est dans le cadre de la SFO que Quantel Medical a organisé un symposium satellite intitulé “La Photocoagulation simplifiée” autour des Drs S. Guigou, B. Dupas, B. Rysanek et J.-M. Ruban. Nous vous en rapportons les principaux messages.
Prophylaxie de l’endophtalmie dans la chirurgie rétinovitréenne
Les endophtalmies dans la chirurgie rétinovitréenne représentent une importante proportion des endophtalmies toutes chirurgies confondues.
Afin de minimiser le risque d’endophtalmie, et ce d’autant plus dans les chirurgies où ce risque est majoré telles que les chirurgies maculaires, il faudra veiller à préparer avec soin les voies d’abord, qui sont également les voies d’entrée potentielles des germes dans la cavité vitréenne.
Enfin, si l’intérêt d’une antibioprophylaxie n’a pas été démontré dans les chirurgies rétinovitréennes, l’injection intracamérulaire de céfuroxime est recommandée dans les chirurgies combinées.
En l’absence de recommandations établies, la rédaction d’un consensus professionnel sur la prophylaxie de l’endophtalmie dans la chirurgie rétinovitréenne sera prochainement proposée au sein de la SFO.
Les uvéites iatrogènes
Les uvéites induites par les médicaments, y compris les vaccins, sont relativement rares. Elles représentent un groupe hétérogène dans lequel toutes les formes cliniques sont possibles, y compris des formes sévères engageant le pronostic visuel. Le lien de causalité est souvent difficile à établir et passe par un interrogatoire policier. L’utilisation de plus en plus fréquente de thérapies immunomodulatrices dans les maladies néoplasiques, vasculaires ou inflammatoires entraîne une augmentation de la prévalence de ces uvéites.
Il est important de toujours éliminer une iatrogénicité en cas d’uvéite afin d’éviter toute errance diagnostique ou batterie d’examens complémentaires inutiles devant un tableau clinique typique.
Qui peut bénéficier de la thérapie génique et comment ?
La thérapie génique a prouvé son intérêt en ophtalmologie suite à l’AMM du voretigène néparvovec pour les patients atteints d’une amaurose congénitale de Leber liée à une mutation du gène RPE65. Mais d’autres mutations génétiques sont actuellement ciblées par cette approche thérapeutique dans le cadre d’essais cliniques de phase I, II ou III conduits à travers la planète.
Au vu de ces avancées, il n’est désormais plus possible de ne pas envisager une recherche de mutation génétique pour tout patient porteur de dystrophie rétinienne. Cette recherche doit en effet permettre de formuler des conseils génétiques pour le patient et sa descendance mais aussi de proposer dès aujourd’hui un traitement validé (ou un essai clinique) ou demain d’autres traitements validés, et ce le plus tôt possible au cours du processus dégénératif rétinien.
Comment améliorer l’observance thérapeutique des patients glaucomateux : l’importance du choix des traitements médicaux
L’observance des patients glaucomateux aux traitements médicaux destinés à abaisser la pression intraoculaire est souvent médiocre, avec dans les études un taux de non-observance ou de mauvaise observance représentant 30 à 50 % des patients traités.
La compréhension des différents facteurs pouvant motiver un patient à prendre son traitement correctement et l’identification des patients à risque de mauvaise observance permettent d’optimiser l’effet du traitement médical du glaucome. Certains de ces facteurs influençant l’observance sont liés aux caractéristiques des traitements et peuvent nous permettre d’optimiser celle-ci : la présence de conservateurs et la tolérance au traitement, le schéma thérapeutique avec le nombre d’instillations quotidiennes nécessaires et la complexité du schéma thérapeutique, et enfin l’existence de molécules présentant un effet rémanent en cas de défauts ponctuels d’observance.
Certains de ces facteurs de risque sont relatifs aux profils des patients peu observants et nous permettent de cibler nos actions : les patients jeunes atteints d’hypertonie oculaire ou de glaucome débutant et asymptomatique, ou chez lesquels le diagnostic vient d’être établi, l’absence de symptomatologie propre de la maladie et les effets secondaires des traitements, ou à l’inverse les glaucomes agoniques avec une perte de confiance du patient.
Génétique et dégénérescence maculaire liée à l’âge : où en sommes-nous ? que dire, que faire en cabinet de ville ?
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est la cause la plus fréquente de cécité dans les pays développés. C’est une maladie multifactorielle avec des facteurs de risque à la fois environnementaux et génétiques. De nombreuses avancées ont permis de mettre en évidence l’existence de multiples gènes impliqués dans la DMLA.
La découverte de plusieurs variants associés à la DMLA a suscité de nombreuses interrogations : existe-t-il une corrélation génotype-phénotype ? y a-t-il un lien entre génétique et réponse au traitement ?
Ces avancées ont permis d’ouvrir la voie à de nouvelles perspectives, tant sur le plan diagnostique que sur le plan clinique et thérapeutique.
Comment diagnostiquer et quantifier une DMLA atrophique ?
La forme atrophique de DMLA a longtemps été délaissée, probablement par absence de thérapeutique efficace. Néanmoins, il s’agit d’une forme isolée ou associée particulièrement fréquente, qu’il convient de bien connaître pour le suivi et le pronostic de nos patients.
Cette entité a bénéficié ces dernières années d’une définition précise, d’un bilan diagnostique standardisé avec une sémiologie propre, ainsi que d’une quantification précise. L’OCT a notamment été mise en avant comme outil diagnostique avec une entité propre.
Ces descriptions sont le fruit d’une conférence de consensus de la CAM (Classification of Atrophy Meeting-group) avec plusieurs publications.
La quantification passe également par une approche d’imagerie multimodale. Cette standardisation des pratiques trouve un intérêt dans les études cliniques en cours et, nous l’espérons, très bientôt dans nos pratiques cliniques quotidiennes dans l’intérêt de nos patients.
Glaucome et outils numériques : peut-on adapter les interfaces graphiques des ordinateurs au déficit visuel ?
Le cadre expérimental et appliqué de cette étude visait à mesurer l’impact du glaucome sur l’utilisation des ordinateurs au quotidien. Nous avons conceptualisé et testé différentes adaptations des interfaces graphiques en fonction du déficit visuel. Nos résultats ont mis en évidence l’impact du vieillissement normal du système visuel sur l’utilisation des outils numériques : les patients et les contrôles âgés ont démontré des performances similaires sur ordinateur, mais inférieures aux groupes contrôles jeunes. Toutefois, une sous-population de patients apparaissait sensible à l’optimisation des interfaces graphiques testées, manifestant des améliorations subjectives et objectives de leur performance. De plus, l’enregistrement des mouvements oculaires lors des différentes tâches expérimentales sur ordinateur a mis en évidence un ralentissement significatif de l’exploration visuelle en vision centrale avec la maladie.
Cette étude contribue à une meilleure compréhension de l’impact du glaucome sur la vie quotidienne et ouvre de nouvelles perspectives de recherche sur l’adaptation des outils numériques au déficit visuel ainsi que sur les compensations oculomotrices des patients.