DMLA : l’intérêt d’un test quantitatif de sensibilité aux contrastes
L’étude publiée en novembre par cette équipe de Boston visait à corréler les résultats d’un test fonctionnel, la sensibilité aux contrastes (qCSF), avec l’imagerie, i.e. les marqueurs OCT d’évolutivité de la DMLA intermédiaire.
Pour mémoire, le terme américain de “DMLA intermédiaire” correspond à une maculopathie liée à l’âge à un stade critique, comportant des drusen séreux (> 125 µm) et/ou des migrations pigmentaires maculaires [1]. Les résultats de l’étude suggèrent que la qCSF peut être corrélée avec le risque de progression de la DMLA intermédiaire vers l’atrophie géographique ou la DMLA néovasculaire.
Schisis maculaire myopique : jusqu’à quand faut-il surveiller ?
Le schisis maculaire myopique est une pathologie chirurgicale observée chez près de 30 % des yeux myopes forts. L’amélioration de l’OCT permet aujourd’hui leur identification précoce et leur suivi attentif. La chirurgie, devenue plus sécurisée, est généralement recommandée lorsque la vision atteint 4/10e, sans attendre un effondrement de la vision. L’altération des couches externes semble être le facteur déterminant de la dégradation visuelle, plus que l’épaississement maculaire. Une amélioration spontanée peut survenir dans des cas où le vitré est vraisemblablement toujours adhérent à la rétine. La fréquence de surveillance sera à adapter au stade et à l’acuité visuelle au diagnostic, avec un rapprochement des visites en cas d’aggravation. La surveillance doit inclure le dépistage des autres complications de la myopie forte : glaucome, cataracte, néovaisseaux choroïdiens et atrophie.
Risque inflammatoire des nouveaux traitements intravitréens
L’introduction dans notre pratique clinique courante des nouveaux anti-VEGF (brolucizumab, et faricimab), “plus efficaces” pour assécher la rétine de nos patients, a vu augmenter le nombre de cas d’inflammation intraoculaire ; ils n’avaient pas été initialement signalés dans les essais cliniques ayant permis l’obtention de l’AMM, car non dimensionnés pour détecter ces événements rares. Il est essentiel d’adapter notre prescription et notre protocole de suivi lors de l’introduction de ces nouvelles molécules pour mieux détecter et traiter ces inflammations intraoculaires.
Indications du Lipiflow dans les blépharites chroniques
Les dysfonctionnements des glandes de meibomius (DGM) représentent la première cause de sécheresse oculaire. En effet, les glandes meibomiennes produisent le meibum, le composant principal de la couche superficielle, dite lipidique, du film lacrymal. Cette couche a pour rôle de limiter l’évaporation des larmes, de faciliter leur étalement et de lisser le film lacrymal dans un but réfractif. Les DGM peuvent être liés à une hyper ou à une hypoproduction de meibum, mais ils sont le plus souvent provoqués par une hyperviscosité du meibum à l’origine de l’obstruction des glandes : c’est le DGM obstructif. Ce dernier est donc, en définitive, une pathologie mécanique.
Le lymphome intraoculaire primitif : un défi diagnostique
Le lymphome intraoculaire primitif (LIOP), également appelé lymphome vitréo-rétinien primitif, est une forme rare de lymphome non hodgkinien à grandes cellules B, pouvant se compliquer d’atteintes du système nerveux central, menaçant le pronostic vital. Son diagnostic est complexe en raison de l’absence de signes pathognomoniques, de sa présentation clinique variée, et de sa similitude avec les uvéites. Les symptômes principaux incluent une hyalite diffuse et des altérations de l’épithélium pigmentaire rétinien. L’imagerie multimodale (OCT, auto-fluorescence, angiographie) joue un rôle crucial pour identifier des signes évocateurs.
Le diagnostic se fonde sur une démarche codifiée, en commençant par les examens les moins invasifs pour conforter la suspicion clinique et en terminant par les prélèvements les plus iatrogènes. Il repose finalement sur la cytologie, obtenue le plus souvent par vitrectomie, combinée à des marqueurs biologiques. En cas de résultats négatifs, des prélèvements plus invasifs (biopsie rétino-choroïdienne ou cérébrale) peuvent être envisagés après discussion multidisciplinaire. Une surveillance rapprochée est recommandée en l’absence de preuve cytologique. À l’avenir, les technologies d’intelligence artificielle et la biologie moléculaire pourraient améliorer le rendement du diagnostic non invasif. Dans tous les cas, une approche multidisciplinaire est essentielle pour optimiser le parcours et le pronostic des patients.
Rebond exsudatif après PDT : le rôle de l’inflammation ?
Les protocoles à impact réduits de la thérapie photodynamique (PDT) visent à préserver les effets bénéfiques de la technique tout en minimisant le risque d’effet secondaire. Il est apparu que ces protocoles pouvaient être associés à des effets rebonds exsudatifs associés à un décollement de la couche bacillaire rétinienne (BALAD). Ces rebonds exsudatifs sont associés à une baisse de vision transitoire, mais importante, qui peut inquiéter le patient comme le médecin. Nous discutons ici les mécanismes qui peuvent être en cause pour expliquer ces rebonds exsudatifs après PDT.
Une image/un diagnostic
Un patient de 69 ans se présente aux urgences des Quinze-Vingts à jeun, pour une prise en charge chirurgicale de décollement de rétine de l’œil droit. Ses antécédents comportent un tabagisme et quatre crises d’œil rouge et douloureux à bascule dans les douze derniers mois. Le dernier épisode, survenu sept jours auparavant, concernait l’œil droit et a été traité par collyre antibiotique et corticoïde, permettant une résolution en quelques jours.
Diagnostic et prise en charge des fovéoschisis du myope fort
Le fovéoschisis du myope fort [FSMF] a fait son entrée au sein des complications maculaires du myope fort conjointement à l’utilisation quotidienne de nos OCT. En cas de baisse d’acuité visuelle imputable au FSMF après élimination de pathologies associées à la myopie forte l’indication opératoire est retenue. Aujourd’hui, la vitrectomie avec pelage de limitante épargnant la fovéa se détache en termes de bénéfices et de diminution du risque de iatrogénie postopératoire. L’OCT peropératoire est également un outil utile.
Comment implanter l’IA générative dans la pratique courante
Les algorithmes d’intelligence artificielle (IA) générative permettent, à partir de contenus existants et d’instructions, de générer de nouveaux contenus. Il peut s’agir de textes, d’images, de sons ou de vidéos potentiellement utilisables pour faciliter les recherches d’information des patients.
De plus, grâce à l’apport d’agents conversationnels doués de diverses fonctionnalités, les patients peuvent naviguer plus simplement sur un site en obtenant plus rapidement l’information souhaitée ou s’orienter face au ressenti de tel ou tel symptôme. L’usage de plateformes dites “no-code” permet aujourd’hui l’exploitation de l’IA sans formation informatique poussée. Cet article illustre les apports, dans la pratique courante de l’ophtalmologie, de ces plateformes aisément accessibles à travers trois exemples :
– Owlbot que nous avons interfacé sur notre site Internet pour simplifier les recherches des patients ;
– Voiceflow qui nous a servi à créer un questionnaire interactif pour qualifier le motif de consultation du patient ;
– Heygen pour ses capacités à créer des avatars reproduisant notre image et notre voix.
Le PerFluoroCarbone liquide (PFCL) garde un intérêt, même dans la prise en charge du décollement de rétine “simple”
Dans un certain nombre de cas, fréquemment chez le patient pseudophaque, la lésion rhegmatogène se situe très antérieurement, dans la base du vitré, avec un clapet de petite taille souvent non visible à l’examen attentif du fond d’œil. Les règles de Lincoff permettent de déterminer avec fiabilité la zone où cette dernière devrait se situer. Une indentation peropératoire minutieuse sera l’élément clé de la chirurgie pour garantir sa réussite secondaire.
Si la lésion causale reste introuvable malgré l’indentation peropératoire, l’utilisation du PFCL représente une réelle aide pour éviter un cerclage laser trop étendu (dans certains cas circonférentiel), source potentielle de récidive, et pour éviter une rétinotomie de drainage inutile.
Controverse – Faut-il utiliser la décaline pendant la chirurgie avant l’échange fluide-air ?
Alors que la chirurgie du décollement de rétine (DR) simple semble bien maîtrisée depuis l’apparition de la vitrectomie trois voies dans les années 1990, un sujet divise encore les chirurgiens : faut-il utiliser la décaline (Perfluorocarbone liquide ou PFCL) pendant la chirurgie avant l’échange fluide-air ?
Si son utilisation dans les cas complexes associés à la prolifération vitréorétinienne avant mise en place de silicone ne fait pas débat, dans les DR simples, macula on, on/off ou off, la question n’est pas tranchée. Nombre de chirurgiens l’utilisent systématiquement, d’autres pratiquement jamais.
Nous avons décidé de traiter ce débat par une controverse, le Pr David Gaucher montrera dans une première partie en quoi le PFCL est inutile, voire néfaste dans la chirurgie du DR simple. Dans une deuxième partie, le Dr Alban Comet expliquera pourquoi continuer à l’utiliser, de façon raisonnée. Les arguments des deux parties pourront servir au lecteur pour se forger son opinion sur le sujet !