Infectiologie

Dossier : Herpès et zona oculaire
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Les virus du groupe herpès peuvent provoquer des rétinites nécrosantes potentiellement cécitantes qui se manifestent sous trois formes principales en fonction du statut immunitaire de l’individu : la nécrose rétinienne aiguë (ARN), la nécrose rétinienne externe progressive (PORN) et la rétinite à CMV. Quel que soit le type de nécrose rétinienne virale, le pronostic visuel est sombre en l’absence de traitement. Même si des traitements médicamenteux spécifiques et puissants sont désormais disponibles, une prise en charge précoce est cruciale pour éviter l’apparition de complications menaçant de manière définitive la vision.

Dossier : Herpès et zona oculaire
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Le zona ophtalmique a le plus souvent une forme clinique typique avec des prodromes sensitifs, puis des vésicules cutanées dans le territoire du nerf ophtalmique, branche du trijumeau. Un examen ophtalmologique, à la lampe à fente, est justifié en période aiguë et surtout au décours immédiat (2 à 4 semaines) pour le dépistage des complications inflammatoires oculaires qui sont présentes in fine dans près de la moitié des cas. Le traitement repose sur les antiviraux oraux à forte dose. Les corticoïdes peuvent être justifiés, par voie topique en cas de complication inflammatoire du segment postérieur, ou par voie générale en cas d’inflammation du segment postérieur ou de forme hyperalgique. La prise en charge des douleurs, pendant la phase aiguë ou au décours, est indispensable et s’inscrit souvent dans un cadre multidisciplinaire.

Dossier : Herpès et zona oculaire
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La varicelle peut toucher les yeux, avec le plus souvent une atteinte des paupières. L’atteinte conjonctivale est bénigne, et se présente sous forme de vésicules ou de conjonctivite. La kératite doit être surveillée car elle peut évoluer de façon chronique et menacer la vision. L’uvéite antérieure semble fréquente dans certaines études. Tout œil rouge ou photophobie au cours d’une varicelle doit donc amener à un examen ophtalmologique complet.

Dossier : Herpès et zona oculaire
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Les kératites herpétiques sont les manifestations les plus fréquentes de l’herpès oculaire. Ce sont les récurrences qui posent problème, avec de possibles conséquences majeures sur la fonction visuelle de l’œil atteint et la qualité de vie des patients.
La prévention des récurrences repose sur l’analyse du profil du patient et du type de récidive. En cas de récidives fréquentes, le traitement antiviral est toujours indiqué. En cas de récidives “réplicatives”, c’est surtout la posologie de la prophylaxie antivirale qui sera adaptée. Dans les récurrences “à composante inflammatoire” (kératites stromales, endothélites), un traitement adjuvant anti-inflammatoire et une prise en charge des pathologies associées de la surface oculaire sont nécessaires.

Dossier : Herpès et zona oculaire
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Sur un plan phylogénétique, les virus de l’herpès et du zona sont des cousins très proches qui constituent la sous-famille des Alphaherpesvirinae. Leurs cycles et leurs atteintes cliniques ont de nombreuses caractéristiques communes, notamment :
– une primo-infection le plus souvent asymptomatique pour HSV1 et parfois responsable de la varicelle pour VZV, suivie d’une phase de latence persistant à vie dans des structures neurologiques, en particulier dans les ganglions trigéminés ;
– la capacité de se “réactiver”, ce qui donne lieu à des récurrences cliniques favorisées par certaines circonstances ;
– une grande capacité de nuisance : ces virus sont tous les deux responsables d’altérations majeures de la qualité de vie.

Revues Générales
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L’uvéite intermédiaire est une inflammation du vitré et de la rétine périphérique. Elle peut se compliquer d’œdème maculaire, d’œdème papillaire, de cataracte, de membrane épirétinienne et de vascularites, pouvant mettre en jeu le pronostic visuel. Nous présentons ici le bilan de l’inflammation, de gravité, étiologique et préthérapeutique.

Revues Générales
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Les rétinites infectieuses sont des pathologies potentiellement cécitantes avec un risque de nécrose rétinienne d’évolution parfois fulminante. Ce sont des urgences diagnostiques et thérapeutiques. Les rétinites peuvent se compliquer de décollement de rétine, d’ischémie rétinienne ou papillaire et d’inflammation sévère.
Les rétinites nécrosantes sont principalement liées aux virus du groupe herpès. Les autres pathogènes possibles sont la toxoplasmose, la syphilis et les endophtalmies bactériennes ou fongiques. Les virus émergents doivent être évoqués chez un patient ayant voyagé. Chez les patients COVID-19, des rétinopathies de type microangiopathie ont été décrites, mais pas d’inflammation rétinienne ni de rétinite nécrosante.

Dossier : Ce que nous avons appris de l’épidémie de COVID-19
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Les relations entre la COVID-19 et la surface oculaire sont étroites. Les conjonctivites et kératoconjonctivites sont les manifestations oculaires les plus fréquentes de la maladie, les larmes des patients infectés peuvent être contagieuses et la surface oculaire peut constituer une porte d’entrée pour l’infection.
Après avoir détaillé ces différents éléments à la lumière des publications les plus récentes, nous aborderons les mesures de précaution à mettre en œuvre plus spécifiquement dans la prise en charge des patients atteints de pathologie de la surface oculaire.

Dossier : Ce que nous avons appris de l’épidémie de COVID-19
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Au même titre que la plupart des pathologies ophtalmologiques potentiellement cécitantes, la prise en charge des glaucomes a été fortement impactée par l’épidémie de COVID-19 et par la période de confinement printanière. L’impossibilité de réaliser des consultations pendant plus de 2 mois puis la reprise progressive avec des impératifs de sécurité et de distanciation des patients ont amené de nombreuses questions relatives aux modalités de suivi et de prise en charge des glaucomes : quels sont les risques d’un retard diagnostique ? Peut-on différer le suivi d’un glaucome ? Quel appareil utiliser pour la mesure de la PIO ? Doit-on continuer à réaliser des champs visuels et OCT pour tous les patients ? La prise en charge thérapeutique est-elle modifiée ? Peut-on réaliser une partie du suivi en télémédecine ?
Au moment où nous rédigeons ce dossier, la reprise de la circulation du virus en France et la possibilité d’une deuxième vague épidémique à l’automne, à laquelle nous sommes confrontés aujourd’hui, remettent en avant toutes ces problématiques. Je profite de notre expérience récente pour vous apporter des réponses pratiques et vous aider dans la prise en charge de vos patients glaucomateux dans les mois à venir.

Dossier : Ce que nous avons appris de l’épidémie de COVID-19
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La SFO a émis de nombreuses fiches de recommandations pour les ophtalmologistes francophones. La COVID-19 a modifié les habitudes et a permis une optimisation des injections intravitréennes en tenant compte des consignes sanitaires. Elle a été à l’origine d’un renforcement des procédures d’hygiène et des mesures de protection pour les patients, avec des mesures barrières à respecter.
Les schémas de traitement ont été modifiés ainsi que les modalités pratiques de suivi des patients avec, pendant les deux mois de confinement, une absence de réalisation de fond d’œil et d’OCT sauf dans le cas d’apparition de nouveaux symptômes. Enfin, cette pandémie mondiale nous a permis de réfléchir à nos pratiques et à leur adaptation pour l’avenir.

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