La Food and Drug Administration (FDA) vient d’accorder un agrément pour le pegcetacoplan, un inhibiteur du complément commercialisé par Apellis Pharmaceuticals [1]. L’assertion selon laquelle il n’existe pas de traitement actuellement disponible pour l’atrophie géographique est donc devenue caduque au début de l’année 2023 (fig. 1) !
Les taxanes sont des agents antimitotiques très utilisés en chimiothérapie. Ce sont des cytotoxiques bloquant la réorganisation normale des microtubules intracellulaires et inhibant ainsi la formation du fuseau de mitose et donc la division cellulaire.
J’ai le grand plaisir d’annoncer une nouvelle rubrique, régulière, dans les numéros de Réalités Ophtalmologiques. Dans cette rubrique seront présentés des images et un texte court concernant les toxicités médicamenteuses rétiniennes. Cette rubrique est confiée au docteur Charlotte Rohart (CIL et hôpital Cochin, Paris).
La rétinopathie diabétique proliférante est une microangiopathie qui peut se compliquer d’un décollement de rétine tractionnel. Lorsque ce décollement de rétine atteint la macula, il constitue une indication à la chirurgie qui consiste à effectuer une vitrectomie.
La viscodissection est une technique chirurgicale principalement utilisée chez les patients atteints de décollement de rétine tractionnel diabétique qui touche le centre maculaire. Elle permet d’augmenter la séparation entre la prolifération fibrovasculaire et la rétine et d’offrir au chirurgien ophtalmologiste un gain de temps sur la dissection de la prolifération fibrovasculaire épirétinienne.
La macula bombée (MB) a été décrite en 2008 grâce à l’OCT, initialement chez des patients atteints de myopie pathologique. Depuis quelques années, des anomalies de courbure au niveau maculaire, similaires aux maculas bombées, ont été aussi rapportées chez des patient emmétropes et hypermétropes. Parle-t-on de la même pathologie, avec les mêmes complications, ou de deux entités distinctes dont l’analogie serait uniquement anatomique sur l’imagerie OCT ?
La rétinopathie et la maculopathie radiques compliquent toute exposition de la rétine à des radiations ionisantes. L’atteinte vasculaire, qui est occlusive et progressive, survient en général au cours des deux premières années. Le diagnostic est clinique mais les examens complémentaires (angiographie à la fluorescéine, OCT-A, OCT) permettent de détecter des lésions précoces.
Le traitement de la rétinopathie radique repose sur la photocoagulation laser des zones d’ischémie rétinienne. Celui de l’œdème maculaire radique repose sur les injections intravitréennes d’anti-VEGF ou de corticostéroïdes, ainsi que sur le laser focal.
Le défi est actuellement de tenter de prévenir la survenue de la rétinopathie radique (fractionnement des doses, injections d’anti-VEGF précoces).
Bien que la drépanocytose constitue la maladie génétique la plus répandue dans le monde, il n’existe pas de recommandations sur le rythme de surveillance ophtalmologique des patients et sur les modalités d’examens à réaliser.
L’imagerie ultra-grand champ, qu’il s’agisse de rétinographies en couleur ou d’angiographie à la fluorescéine, a prouvé sa supériorité sur l’imagerie traditionnelle pour la détection d’un plus grand nombre de lésions vasculaires périphériques et facilite le suivi des patients.
L’OCT-angiographie montre une diminution des densités capillaires centrales prédominant dans le complexe vasculaire profond corrélée à un amincissement rétinien mesuré en OCT et elle peut s’avérer utile chez les patients jeunes chez lesquels l’atteinte centrale est susceptible de précéder la rétinopathie périphérique.
La voie de signalisation angiopoïétine/Tie2 (Ang/Tie2) possède un rôle essentiel dans le développement et le maintien du réseau vasculaire rétinien. En condition physiologique, l’angiopoïétine-1 se lie et active le récepteur Tie2, favorisant la survie et la stabilité de l’endothélium vasculaire.
Dans les conditions pathologiques, une augmentation de l’expression de l’angiopoïétine-2 est observée. L’angiopoïétine-2 est un antagoniste du récepteur Tie2 qu’elle inactive. Elle potentialise également les effets du VEGF-A, conduisant à une rupture de la barrière hématorétinienne, et au développement d’une inflammation et d’une néoangiogénèse.
Ces facteurs intervenant dans la physiopathologie de la plupart des pathologies rétiniennes vasculaires, il semble légitime de développer des molécules capables de cibler et de moduler cette voie de signalisation Ang/Tie2.
Les consensus d’experts pour la prise en charge de l’hémorragie maculaire (HM) secondaire à une dégénérescence maculaire liée à l’âge exsudative (DMLAe) reconnaissent un manque de preuves scientifiques et ne fournissent pas de recommandations claires pour la prise en charge des HM. L’objectif de l’étude française STAR était de comparer l’efficacité et la sûreté de la prise en charge de l’HM par vitrectomie chirurgicale par la pars plana (chirurgie ; c’est-à-dire VPP, injection de r-tPA sous-rétinienne et tamponnement par gaz SF6 dilué à 20 %) par rapport au déplacement pneumatique (DP, c’est-à-dire injection intravitréenne de r-tPA et gaz pur SF6), combinée à des injections intravitréennes (IVT) d’anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) ajoutées à chaque bras.
Dans cette étude, les HM traitées par chirurgie ne semblent pas présenter de gain visuel supérieur ni de bénéfice supplémentaire par rapport à un DP. Les deux stratégies de traitement sont efficaces et sûres pour la prise en charge de l’HM.
L’année 2022 restera comme une année charnière pour le traitement de la DMLA atrophique. Plusieurs études concurrentes et simultanées semblent confirmer qu’il y aurait un espoir de ralentissement médicamenteux de l’évolution inexorable de la forme sèche de la DMLA : l’atrophie géographique.
D’autres voies de recherche plus simples que les IVT mensuelles pour les patients semblent aussi envoyer des signaux positifs. Les patients qui ont des formes intermédiaires de DMLA sèche doivent donc absolument être suivis en ophtalmologie car lorsque les traitements freinateurs seront disponibles, c’est dès le début de l’atrophie qu’ils seront le plus efficaces.
La prise en charge en basse vision est par ailleurs indispensable pour tous les patients symptomatiques.
