Encore une belle année pour la Revue Francophone des Spécialistes de la Rétine (RFSR) qui a réussi sa mission de nous informer des dernières nouveautés en matière de recherche et d’innovations médicales, chirurgicales, technologiques, d’imagerie ou de conditions d’exercice !
L’indentation sclérale pour le traitement du décollement de la rétine rhegmatogène est une technique du milieu du xxe siècle qui a peu évolué depuis ses premières descriptions. Elle a été le seul recours thérapeutique pendant des années mais a été rejointe, il y a une quarantaine d’années, par la vitrectomie à la pars plana. Celle-ci, au contraire, a connu de nombreuses évolutions et présente l’avantage d’une plus grande facilité de réalisation et d’un apprentissage plus rapide.
Ces facteurs tendent progressivement à reléguer l’indentation sclérale au second plan. Néanmoins, l’étude de la littérature ne justifie pas de reléguer cette technique au second plan et encourage à la considérer comme importante dans la formation du chirurgien vitréo-rétinien : elle reste considérée par certains auteurs comme la technique de première intention dans un certain nombre de cas.
Le décollement de rétine (DR) chronique est fréquemment asymptomatique. De découverte fortuite, il est identifié par son rythme d’évolution et par la migration de pigment sous la rétine et dans le vitré. Il ne constitue pas une urgence thérapeutique ni une indication systématique d’intervention chirurgicale.
Le traitement se discute au cas par cas selon l’aspect anatomique, l’identification d’une déhiscence, les antécédents du patient ainsi que l’expérience du chirurgien. La cryoindentation reste la technique chirurgicale à privilégier en cas d’intervention [1].
Défini en 1987 par Schepens, comme “un décollement de la rétine si périphérique et si plat qu’il ne provoque pas de modifications du champ visuel ni de l’acuité visuelle”, le décollement de rétine chronique inférieur représente une sous-catégorie distincte de décollement de la rétine.
Le décollement de rétine (DR) est l’urgence chirurgicale menaçant la vision la plus fréquente en ophtalmologie. Les DR sont en augmentation ces dernières années du fait de l’accroissement du nombre de chirurgies de la cataracte.
Le principal facteur à analyser lors de la prise en charge est le statut maculaire car le délai d’urgence diffère selon que la macula est soulevée ou non, du fait de lésions induites aux photorécepteurs.
Pour un DR macula off, il est admis qu’un traitement chirurgical n’est pas forcément nécessaire en urgence le jour même. Une opération chirurgicale dans les 3 jours suivant le DR est souhaitable afin d’avoir la meilleure récupération fonctionnelle possible.
Pour un DR macula on, il est souhaitable de l’opérer dans les 24 h afin d’éviter tout soulèvement maculaire. Un positionnement strict avec une mise au repos permettra de limiter sa progression en attendant l’opération.
Les DR macula on/off sont à considérer comme des DR macula on au vu de leur pronostic visuel, ce qui incite à une opération chirurgicale dans les plus brefs délais.
Savoir reconnaître l’origine rhegmatogène du décollement de rétine est primordial pour orienter la prise en charge du patient vers une chirurgie rapide (chirurgie externe ou vitrectomie). L’incertitude demeure dans de rares situations et le recours à la clinique reste la clé, aidée par l’imagerie (OCT et imagerie ultra grand champ) rétinienne dont l’amélioration permet d’identifier un certain nombre de diagnostics différentiels.
Si le décollement de rétine tractionnel et les décollements de rétine exsudatifs sont d’élimination plutôt aisés, les décollements de rétine sur rétinoschisis périphérique dégénératif sont clairement plus délicats à mettre en évidence.
Seront abordés ici les différents diagnostics différentiels du décollement de rétine rhegmatogène avec leurs spécificités permettant une prise en charge optimale.
Peu de maladies de la rétine sont connues du grand public mais le décollement de rétine, malgré une incidence assez faible, fait partie de ce groupe très restreint. Ce “privilège” est dû à plusieurs facteurs. Avant tout, il est plutôt facile à diagnostiquer en raison de son impact dramatique sur l’acuité visuelle mais aussi de ses signes bien visibles et distincts à l’examen du fond d’œil. Par ailleurs, il est responsable de cécité, ce qui a poussé les ophtalmologistes à rechercher activement un traitement, d’autant plus que son mécanisme semblait simple : la rétine se décolle, il suffirait de la remettre à sa place…
Les uvéites postérieures non infectieuses nécessitent un traitement systémique qui comprend en première intention une corticothérapie. En cas de corticodépendance, un traitement immunosuppresseur est envisagé. En cas d’inefficacité, une biothérapie est envisagée, principalement les anti-TNF. Dans la maladie de Behçet ou les vascularites sévères engageant le pronostic visuel, les anti-TNF sont introduits d’emblée. Le tocilizumab est très efficace pour les œdèmes maculaires inflammatoires réfractaires.
Les endophtalmies dans la chirurgie rétinovitréenne représentent une importante proportion des endophtalmies toutes chirurgies confondues.
Afin de minimiser le risque d’endophtalmie, et ce d’autant plus dans les chirurgies où ce risque est majoré telles que les chirurgies maculaires, il faudra veiller à préparer avec soin les voies d’abord, qui sont également les voies d’entrée potentielles des germes dans la cavité vitréenne.
Enfin, si l’intérêt d’une antibioprophylaxie n’a pas été démontré dans les chirurgies rétinovitréennes, l’injection intracamérulaire de céfuroxime est recommandée dans les chirurgies combinées.
En l’absence de recommandations établies, la rédaction d’un consensus professionnel sur la prophylaxie de l’endophtalmie dans la chirurgie rétinovitréenne sera prochainement proposée au sein de la SFO.
La thérapie génique a prouvé son intérêt en ophtalmologie suite à l’AMM du voretigène néparvovec pour les patients atteints d’une amaurose congénitale de Leber liée à une mutation du gène RPE65. Mais d’autres mutations génétiques sont actuellement ciblées par cette approche thérapeutique dans le cadre d’essais cliniques de phase I, II ou III conduits à travers la planète.
Au vu de ces avancées, il n’est désormais plus possible de ne pas envisager une recherche de mutation génétique pour tout patient porteur de dystrophie rétinienne. Cette recherche doit en effet permettre de formuler des conseils génétiques pour le patient et sa descendance mais aussi de proposer dès aujourd’hui un traitement validé (ou un essai clinique) ou demain d’autres traitements validés, et ce le plus tôt possible au cours du processus dégénératif rétinien.
La forme atrophique de DMLA a longtemps été délaissée, probablement par absence de thérapeutique efficace. Néanmoins, il s’agit d’une forme isolée ou associée particulièrement fréquente, qu’il convient de bien connaître pour le suivi et le pronostic de nos patients.
Cette entité a bénéficié ces dernières années d’une définition précise, d’un bilan diagnostique standardisé avec une sémiologie propre, ainsi que d’une quantification précise. L’OCT a notamment été mise en avant comme outil diagnostique avec une entité propre.
Ces descriptions sont le fruit d’une conférence de consensus de la CAM (Classification of Atrophy Meeting-group) avec plusieurs publications.
La quantification passe également par une approche d’imagerie multimodale. Cette standardisation des pratiques trouve un intérêt dans les études cliniques en cours et, nous l’espérons, très bientôt dans nos pratiques cliniques quotidiennes dans l’intérêt de nos patients.
