Réalités Ophtalmologiques

la rétinopathie diabétique floride est une pathologie cécitante constituant une URGENCE thérapeutique. Elle ne désigne pas un stade de rétinopathie au fond d’œil, mais une cinétique d’évolution extrêmement rapide sur quelques mois. Elle survient essentiellement chez les sujets jeunes diabétiques mal équilibrés, mais peut parfois concerner les diabétiques plus âgés, à la suite d’une rééquilibration glycémique rapide. Les signes initiaux au FO (fond d’œil) peuvent être discrets (AMIRs Anomalies vasculaires intrarétiniennes, et/ou nodules cotonneux), et il est impératif de poser le diagnostic précocement sur des rétinographies grand champ. Le traitement consiste en une PPR dense rapide effectuée sur un à deux mois, associée à des IVT d’antiVEGF. Les IVT doivent être débutées même au STADE NON PROLIFÉRANT et répétées selon l’évolution des néovaisseaux. Un suivi rapproché mensuel initial est impératif, ainsi qu’une prise en charge parallèle par un diabétologue, car des complications vasculaires, notamment rénales sont fréquemment présentes. La stabilisation est longue, sur douze à dix-huit mois, et le recours à la vitrectomie souvent nécessaire.

Chers amis rétinologues,

Pour ce dernier numéro de 2024, la revue du CFSR a repris certains des thèmes présentés lors de la dernière réunion du club, en mai dernier, lors de la SFO. Et, sous l’impulsion de Pascale Massin, nous introduisons, en guise de surprise de Noël, une rubrique controverse, dans laquelle deux avis s’affrontent quant à la prise en charge optimale de nos patients.

Quatre molécules anti-VEGF se distinguent sur le marché français pour le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) exsudative : le ranibizumab, l’aflibercept, le brolucizumab et le faricimab. Chacune de ces innovations thérapeutiques présente des caractéristiques uniques en termes de taille, de cibles, d’affinité, de demi-vie et d’immunogénicité. Cet article explore l’impact et l’influence de ces propriétés sur la prise en charge des patients et sur l’émergence d’éventuels effets indésirables.

Les techniques d’implantation secondaire ont beaucoup évolué au cours des dernières décennies. Une sélection rigoureuse des patients est importante pour déterminer la méthode la mieux adaptée d’implantation secondaire pour nos patients. L’implantation dans le sac ou dans le sulcus sera à privilégier chaque fois que cela est possible.
Cependant, la meilleure option lorsqu’il n’existe aucun support capsulaire chez un patient aphaque reste discutée. Le chirurgien doit peser le pour et le contre de chaque technique au cas par cas. Il existe plusieurs situations dans lesquelles une implantation à fixation irienne et une implantation à fixation sclérale peuvent être utilisées. Dans ces cas, l’habitude et l’expérience du chirurgien peuvent déterminer le type de chirurgie effectuée.

Il existe une forte comorbidité entre pathologies rétiniennes et glaucomes (ou hypertonies oculaires). On distingue en premier lieu les hypertonies iatrogènes liées à l’utilisation de corticostéroïdes (topiques ou en injection intraoculaire), l’injection intraoculaire de gaz ou de produits pharmacologiques (anti-VEGF, silicone). Ces élévations pressionnelles doivent être prises en charge d’autant plus précocement qu’il existe une atteinte structurelle préalable du nerf optique. La trabéculoplastie sélective au laser est aujourd’hui une alternative thérapeutique de choix pour le traitement des hypertonies modérées, notamment celles cortico-induites. Les éclipses visuelles rencontrées au décours d’injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF ne présentent pas de risque particulier en l’absence d’une atteinte glaucomateuse associée. Le cas échéant, l’instillation de collyres hypotonisants deux heures avant l’IVT est recommandée.
La coexistence d’une pathologie rétinienne et d’une atteinte glaucomateuse doit inciter à davantage de prudence, notamment en cas de chirurgie avec pelage de membrane épirétinienne ou de la limitante interne, ces gestes pouvant aggraver significativement l’atteinte campimétrique du patient en postopératoire.