Ce patient de 70 ans consulte en optométrie, mais le mapping de l’OCT, réalisé à titre systématique, montre une zone d’amincissement de la rétine maculaire qui incite à préciser l’interrogatoire et le bilan d’imagerie.
Les techniques d’implantation secondaire ont beaucoup évolué au cours des dernières décennies. Une sélection rigoureuse des patients est importante pour déterminer la méthode la mieux adaptée d’implantation secondaire pour nos patients. L’implantation dans le sac ou dans le sulcus sera à privilégier chaque fois que cela est possible.
Cependant, la meilleure option lorsqu’il n’existe aucun support capsulaire chez un patient aphaque reste discutée. Le chirurgien doit peser le pour et le contre de chaque technique au cas par cas. Il existe plusieurs situations dans lesquelles une implantation à fixation irienne et une implantation à fixation sclérale peuvent être utilisées. Dans ces cas, l’habitude et l’expérience du chirurgien peuvent déterminer le type de chirurgie effectuée.
Il existe une forte comorbidité entre pathologies rétiniennes et glaucomes (ou hypertonies oculaires). On distingue en premier lieu les hypertonies iatrogènes liées à l’utilisation de corticostéroïdes (topiques ou en injection intraoculaire), l’injection intraoculaire de gaz ou de produits pharmacologiques (anti-VEGF, silicone). Ces élévations pressionnelles doivent être prises en charge d’autant plus précocement qu’il existe une atteinte structurelle préalable du nerf optique. La trabéculoplastie sélective au laser est aujourd’hui une alternative thérapeutique de choix pour le traitement des hypertonies modérées, notamment celles cortico-induites. Les éclipses visuelles rencontrées au décours d’injections intravitréennes (IVT) d’anti-VEGF ne présentent pas de risque particulier en l’absence d’une atteinte glaucomateuse associée. Le cas échéant, l’instillation de collyres hypotonisants deux heures avant l’IVT est recommandée.
La coexistence d’une pathologie rétinienne et d’une atteinte glaucomateuse doit inciter à davantage de prudence, notamment en cas de chirurgie avec pelage de membrane épirétinienne ou de la limitante interne, ces gestes pouvant aggraver significativement l’atteinte campimétrique du patient en postopératoire.
Les anticoagulants (antivitamines K et anticoagulants directs) sont utilisés pour prévenir et traiter les événements thromboemboliques potentiellement graves. Un nombre croissant de patients bénéficiant de chirurgie vitréo-rétinienne sont traités par anticoagulants. Alors que les hémorragies superficielles bénignes surviennent de manière fréquente lors des chirurgies vitréo-rétiniennes, les hémorragies intraoculaires sévères sont plus rares. Les nombreuses données de la littérature suggèrent que la majeure partie des interventions de chirurgie vitréo-rétinienne peuvent être réalisées de manière sûre, sans discontinuer le traitement anticoagulant. Ces données sont plus hétérogènes quant au risque hémorragique des patients diabétiques présentant une rétinopathie. Il convient de rester prudent en évaluant le risque systémique thrombotique associé à l’arrêt des anticoagulants, avant d’envisager la suspension de ces traitements en vue d’une chirurgie vitréo-rétinienne dans un contexte de rétinopathie diabétique proliférante.
Une patiente de 25 ans nous est adressée pour baisse d’acuité visuelle brutale lors d’un accouchement déclenché par voie basse pour prééclampsie, survenue il y a deux jours, à 41 semaines d’aménorrhée. Elle ne présente pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux, est primipare et primigeste. La grossesse a été compliquée d’une hypertension artérielle gravidique traitée et équilibrée.
Les télescopes implantables procurent un gain en acuité visuelle et un bénéfice en termes de qualité de vie chez les patients atteints de DMLA atrophique évoluée, comme l’attestent les résultats de plusieurs études internationales et notre étude française. La procédure chirurgicale reste délicate, mais l’implant de seconde génération semble mieux toléré que son prédécesseur sur le plan cornéen. La principale complication dans notre série est la perte partielle de visibilité du fond d’œil périphérique. Son utilisation en vision monoculaire nécessite un véritable apprentissage sur une période longue de plusieurs mois, qui doit être bien comprise et acceptée par le patient et qui rend obligatoire une sélection rigoureuse de celui-ci sur le plan anatomique, fonctionnel et psychologique. Il représente une proposition thérapeutique encore marginale pour une population de patients motivés et actifs, en bonne santé générale. Cette population est sans doute amenée à grandir dans les pays développés.
La dégénérescence maculaire liée à l’âge de type atrophique (DMLA-A) n’a pas encore de traitement approuvé en Europe. L’inhibition de la cascade du complément C3-C5 est actuellement la voie la plus prometteuse pour ralentir la progression de l’atrophie rétinienne. En 2023, deux produits injectables par voie intravitréenne (Syfovre®, du laboratoire Apellis, et Izervay®, du laboratoire Atellas) ont été autorisés par la Food and Drug Administration (FDA) aux États-Unis. En attendant un traitement disponible en Europe, la prise en charge de la DMLA atrophique repose sur les associations de patients, les soins médicaux, l’aide optique, la rééducation orthoptique pour la basse vision et le soutien psychologique.
L’arsenal thérapeutique du diabète de type 2 (DT2) s’est étoffé cette dernière décennie de deux nouvelles classes : les agonistes du récepteur du GLP1 (GLP1) et les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2). Si les GLP1 ont été associés à une augmentation du risque de rétinopathie diabétique principalement en lien avec la baisse glycémique rapide et profonde induite par cette classe thérapeutique, les iSGLT2 ont plutôt démontré des effets prometteurs sur l’incidence de la RD, sa progression, l’œdème maculaire diabétique et d’autres maladies oculaires. Néanmoins, ils ont été associés à un risque accru d’occlusion veineuse rétinienne chez le patient âgé à la fonction rénale altérée et les GLP1 à celui de neuropathie optique ischémique antérieure aiguë. Ces données restent à confirmer, mais doivent inciter à la prudence dans les populations à risque sans occulter le remarquable bénéfice de ces traitements dans la prise en charge du DT2 et des comorbidités associées (excès pondéral, hypertension artérielle, apnée du sommeil…).
Ramin Tadayoni nous a quittés le 19 avril 2024. Il avait été l’instigateur de la revue du CFSR, il en rédigeait le programme et l’éditorial depuis l’origine.
Il avait à cœur d’informer le monde de l’ophtalmologie des dernières innovations et d’anticiper, comme il savait si bien le faire, les progrès de la pensée ophtalmologique, en mettant en rapport les résultats les plus récents de la recherche avec leurs possibles applications en pratique clinique. Au nom du CFSR, nous avons accepté la difficile tâche de succéder à Ramin pour continuer son travail.
Cette patiente, âgée de 20 ans, asymptomatique, est adressée pour le bilan d’une lésion papillaire à droite. L’acuité visuelle reste mesurée à 10/10e de loin et Parinaud 2 de près.
Les clichés sans préparation (fig. 1) montrent un effet de relief hétérogène centré sur le bord supérieur de la papille. Sur le cliché multicouleur, on distingue une artériole (tête de flèche noire), un réseau vasculaire (flèche blanche) et une probable zone de prolifération vitrée rétinienne (flèche grise).
