Rétine

Métabolisme
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En 2013, le dépistage de la rétinopathie diabétique (RD) est fondé sur la rétinophotographie non mydriatique autant que sur l’examen systématique du fond d’œil. Ces méthodes peuvent aussi montrer un œdème maculaire (OM) focal entouré d’exsudat. Associées à la mesure de l’acuité visuelle (AV), elles peuvent aussi dépister un œdème maculaire provoquant une baisse d’acuité visuelle. Si le dépistage donne une indication sur la possibilité d’une des complications, un examen par un ophtalmologiste est nécessaire pour réaliser les examens complémentaires nécessaires incluant un OCT et, dans certains cas, une angiographie pour confirmer le diagnostic et poser l’indication du traitement.

Mise au point
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Les vascularites rétiniennes se définissent comme une atteinte inflammatoire des vaisseaux rétiniens. Contrairement à une idée reçue, l’inflammation ne concerne pas forcément la paroi vasculaire directement (vasculite rétinienne primitive), mais il peut s’agir d’un granulome inflammatoire localisé au niveau de la rétine ou de la choroïde sous-jacente avec une projection autour du vaisseau rétinien correspondant, examiné de face (vasculite rétinienne secondaire). Pour chacune des situations, il est important de différencier les atteintes purement oculaires des affections associées à une maladie inflammatoire systémique. Les vasculites rétiniennes sont des manifestations relativement fréquentes au cours des uvéites intermédiaires, postérieures et totales.

Mise au point
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La prise en charge des occlusions veineuses rétiniennes (OVR) a été récemment bouleversée par l’arrivée dans la pharmacopée de deux nouveaux traitements de l’œdème maculaire (OM) (fig. 1). Si l’administration de ces traitements est maintenant bien codifiée, il est important de faire une évaluation complète de l’OVR pour placer ce traitement de l’œdème parmi les autres modalités de prise en charge plus classiques des OVR qui gardent leur indications respectives, comme le traitement dit “étiologique” et le traitement de la composante ischémique par laser. Ces différentes avancées dans le domaine des OVR ont fait l’objet du Rapport des Sociétés d’ophtalmologie de France en novembre 2011 [1].

Rétine
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L’éventualité d’un échec après la 3e IVT d’un anti-VEGF pour traiter la DMLA exsudative est rare.
La persistance du médicament dans l’œil et son affinité pour le VEGF doivent être prises en compte. Dans les cas d’échec, on doit évoquer successivement soit que l’on est en face d’une vasculopathie polypoïdale, ou bien que le VEGF n’est pas ou plus en cause, que l’activité néovasculaire est liée à des facteurs inflammatoires ou enfin qu’il y a une erreur de diagnostic.
Les différentes prises en charge thérapeutiques vont aujourd’hui de l’augmentation de la fréquence des injections au choix d’une autre molécule ayant plus d’affinité pour le VEGF (avec le risque théorique d’expansion des zones d’atrophie de l’épithélium pigmentaire due à l’augmentation de la concentration d’anti-VEGF dans l’œil) ou l’utilisation des corticoïdes. Le développement de nouvelles molécules anti-angiogéniques, ainsi que les avancées en pharmacogénomique devraient permettre, dans un avenir plus ou moins proche, un traitement personnalisé avec encore moins d’échecs thérapeutiques.

DMLA
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L’OCT en face est une nouvelle approche d’imagerie en OCT qui permet d’associer le SD-EDI-OCT et l’analyse en SLO confocal. Les images en face (C-scan) sont reconstruites à partir de B-scan en SD-EDI-OCT et vont nous permettre une segmentation dans les divers plans de la rétine, de la choroïde et des néovaisseaux choroïdiens (NVC) dans la DMLA.
Nous avons analysé les OCT en face d’une série de 40 patients consécutifs présentant une DMLA exsudative de type DEP vascularisé. Dans 31 cas sur 40, le trajet hyperréflectif des néovaisseaux est visualisé au sein du DEP-FV, avec troncs et ramifications vasculaires. Le SD-OCT en mode EDI et en face peut montrer des signes directs de néovascularisation choroïdienne au sein du DEP-FV. Ces NVC deviennent visibles pour la première fois en OCT, et sans injection de colorant.

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L’éventualité d’un échec après la 3e IVT d’un anti-VEGF pour traiter la DMLA exsudative est rare.
La persistance du médicament dans l’œil et son affinité pour le VEGF doivent être prises en compte. Dans les cas d’échec, on doit évoquer successivement soit que l’on est en face d’une vasculopathie polypoïdale, ou bien que le VEGF n’est pas ou plus en cause, que l’activité néovasculaire est liée à des facteurs inflammatoires ou enfin qu’il y a une erreur de diagnostic.
Les différentes prises en charge thérapeutiques vont aujourd’hui de l’augmentation de la fréquence des injections au choix d’une autre molécule ayant plus d’affinité pour le VEGF (avec le risque théorique d’expansion des zones d’atrophie de l’épithélium pigmentaire due à l’augmentation de la concentration d’anti-VEGF dans l’œil) ou l’utilisation des corticoïdes. Le développement de nouvelles molécules anti-angiogéniques, ainsi que les avancées en pharmacogénomique devraient permettre, dans un avenir plus ou moins proche, un traitement personnalisé avec encore moins d’échecs thérapeutiques.

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Le diagnostic de l’occlusion veineuse rétinienne est purement clinique. L’œdème maculaire en est sa principale complication et la première cause de baisse d’acuité visuelle. L’OCT offre une imagerie en coupe permettant la meilleure visualisation possible des complications maculaires. Le développement des appareils d’OCT, et notamment des dernières générations, a permis de déterminer des facteurs pronostiques. Ainsi l’OCT est devenu un examen indispensable dans la prise en charge d’une OVR, au moment du diagnostic mais également lors du suivi. Nous allons présenter dans cet article avec des images commentées, la sémiologie OCT des différentes formes d’OVR ainsi que leur maculopathie secondaire. Finalement nous tâcherons de déterminer des signes OCT ayant un facteur prédictif de bonne récupération visuelle pour orienter la prise en charge thérapeutique.

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La photocoagulation rétinienne reste un traitement incontournable pour traiter la néovascula-risation dans les OVCR et dans les OBVR. Le laser maculaire a toujours sa place dans le traitement de l’œdème maculaire des OBVR en association avec les injections intravitréennes. Aucun traitement médicamenteux hors stéroïdes et anti-VEGF n’est connu pour être efficace à la phase aiguë des OVR. Les deux essais thérapeutiques récents français sur la place du traitement par hémodilution dans les OVCR ont montré des résultats discordants.

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Constater un épaississement rétinien lors d’une occlusion veineuse rétinienne (OVR) est habituel ; à côté de l’œdème maculaire secondaire à une rupture de la barrière hémato-rétinienne (le plus fréquent, bénéficiant maintenant de traitements spécifiquement développés dans cette indication), d’autres mécanismes peuvent être en cause. Or, les reconnaître peut conduire à une attitude thérapeutique différente.

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