Les occlusions veineuses rétiniennes (OVR) représentent la deuxième maladie vasculaire rétinienne la plus fréquente avec, en 2015, une prévalence cumulée sur cinq ans de 0,86 % de la population entre 30 et 89 ans, soit 28 millions de personnes sur la planète [1]. L’hypertension artérielle est le facteur de risque le plus important pour toute OVR, avec un odds ratio évalué à 2,82 (IC95 % = 2,12-3,75) dans une méta-analyse publiée en 2019 [1].
Cette patiente de 55 ans, asymptomatique, est adressée pour le bilan d’une asymétrie de la papille (fig. 1). L’acuité reste mesurée à 10/10 de loin, Parinaud 2 de près à droite et à gauche. Le cliché en autofluorescence établit le diagnostic de drusen papillaires (fig. 2). Le retromode montre les ombrages traduisant l’effet de relief associé aux drusen. La coupe d’OCT objective le relief et permet de vérifier l’absence de fluides ce qui est rassurant vis-à-vis d’un éventuel œdème papillaire.
La mélatonine est régulièrement utilisée pour faciliter l’endormissement, et une étude publiée en ligne ce mois dans JAMA Ophthalmology, montre que l’usage de la cette hormone pourrait être associé à une réduction du risque de développement et de progression de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA).
Cette étude rétrospective, réalisée au Jules Stein Eye Institute, à Los Angeles, auprès de 317 patients consécutifs atteints de maladies coronariennes, évaluait l’association entre les lésions ischémiques rétiniennes périvasculaires (RIPL) et l’infarctus du myocarde chez les patients atteints de maladies coronariennes. Ces patients, qui ont développé un infarctus du myocarde, ont été comparés à ceux qui n’ont pas eu d’infarctus du myocarde.
Cette patiente de 80 ans sollicite un second avis. Elle décrit une amélioration fonctionnelle discrète à gauche après cinq injections intravitréennes d’anti-VEGF espacées d’un mois. Les antécédents sont marqués par un pelage de membrane épimaculaire de ce côté gauche il y a quelques années. L’acuité visuelle est mesurée à OD : 4/10 de loin, Parinaud 3 de près ; OG : 5/10 de loin, Parinaud 2 lent de près.
Les injections intra-vitréennes régulières d’anti-VEGF sont devenues le mode de prise en charge habituel dans des pathologies telles que la DMLA néovasculaire et l’œdème maculaire diabétique. Bien qu’elles aient démontré leur efficacité, ces molécules nécessitent de maintenir un rythme d’injection élevé et des visites fréquentes avec une contrainte importante pour les patients et l’assurance-maladie.
De nouveaux régimes de traitement comme le “treat and extend” et des molécules d’action prolongée comme le brolucizumab ou le faricimab ont été développés afin de réduire la fréquence des injections sans compromettre les résultats initiaux.
De nouvelles formes de délivrance des anti-VEGF ont également été évaluées comme le Port Delivery System et la thérapie génique, qui utilise des vecteurs viraux pour permettre la production de protéines anti-VEGF par les cellules rétiniennes, apportant l’espoir d’un traitement unique dans ces pathologies.
Les lésions rétiniennes périphériques jouent un rôle important dans les pathologies rétiniennes chirurgicales avec en premier lieu le décollement de rétine rhegmatogène (dérivé du grec “ρηgma” ou rhegma, qui signifie rupture). Pendant des décennies, l’examen clinique parfois complété d’une analyse histologique a constitué la base de notre compréhension des lésions de la périphérie [1, 2].
L’occlusion de l’artère centrale de la rétinienne (OACR) entraîne une ischémie rétinienne pouvant provoquer une perte de la vision sévère et irréversible. Il s’agit est d’une urgence ophtalmologique qui peut être considérée comme l’équivalent rétinien de l’accident vasculaire cérébral. Bien que plusieurs cibles thérapeutiques aient été étudiées, l’OACR reste rarement curable en pratique clinique.
Dans cet article, nous passons en revue les cascades pathophysiologiques impliquées dans la mort cellulaire lors d’une OACR, ainsi que les stratégies thérapeutiques visant à cibler ces événements. Il n’existe aucun traitement consensuel dans l’OACR. La littérature actuelle suggère que le traitement par tPA peut être efficace. Des essais cliniques randomisés sont en cours et devraient bientôt contribuer à mieux définir la prise en charge de l’OACR. Une implication multidisciplinaire et des algorithmes de traitement modernes devraient être systématiquement appliqués pour les patients atteints d’OACR.
L’imagerie rétro-mode permet l’obtention d’une imagerie pseudo-tridimensionnelle du fond d’œil. Cette imagerie a été étudiée dans plusieurs maladies dégénératives, vasculaires, inflammatoires et toxiques de la rétine et de la choroïde. Son intérêt clinique reste limité, puisqu’elle n’est pas nécessaire pour le diagnostic ou la prise en charge des maladies rétiniennes. Elle jouerait un rôle potentiel dans la délimitation précise de l’extension de l’atrophie rétinienne dans les maladies dégénératives et toxiques. Elle peut être aussi utilisée en complément des autres modalités d’imagerie pour une caractérisation plus précise des différentes lésions rétiniennes.
Les vascularites rétiniennes (VR) englobent un large panorama de situations cliniques, de la petite vascularite rétinienne périphérique asymptomatique à l’ischémie rétinienne étendue effroyable entraînant une perte visuelle définitive. La VR est le plus souvent liée à une uvéite intermédiaire ou postérieure, mais elle peut aussi être d’origine iatrogène. Dans les années 1990, l’apparition du traitement anti-TNFα a été une révolution thérapeutique dans la gestion et le pronostic des VR. Les anti-TNFα ont démontré une efficacité très importante dans les uvéites postérieures sur maladie de Behçet avec une réduction de 91 % de la VR dès la première année et une amélioration de l’acuité visuelle, chez des patients qui avaient auparavant un haut risque de cécité [1]. Actuellement, les VR sont revenues sur le devant de la scène à la suite de l’augmentation de l’incidence des neurorétinopathie aiguës maculaire (AMN) lors de l’épidémie de Covid-19 et devant les précautions d’emploi nécessaires de certains médicaments notamment contre la DMLA.
