Réalités Ophtalmologiques

Les DEP (décollements de l’épithélium pigmentaire) drusénoïdes résultent de la confluence de drusen séreux. Leur évolution est marquée par une augmentation progressive de volume précédant une phase d’atrophie de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR). L’apparition de signes de souffrance de l’EPR précède la phase d’atrophie, avec notamment l’apparition de points hyper-réflectifs intrarétiniens, interruption de la ligne de l’EPR, décollement séreux rétinien ou dépôt de matériel vitelliforme. Dans 2/3 des cas, les néovaisseaux de type 3 (ou anastomose choriorétinienne) se développent au niveau des DEP drusénoïdes et doivent être traités par injection intravitréenne d’anti-VEGF. Il est donc essentiel d’analyser l’imagerie multimodale et l’angio-OCT pour différentier le liquide non exsudatif lié à la souffrance des cellules de l’EPR du liquide, secondaire à la présence de néovaisseaux de type 3.

La formation de décollements de l’épithélium pigmentaire (DEP) implique des mécanismes tels que des modifications dégénératives de la membrane de Bruch, l’accumulation de résidus dans les cellules de l’épithélium pigmentaire rétinien (EPR) et l’apparition de néovascularisation maculaire. Cet article se concentre sur les DEP avasculaires – comprenant les DEP drusénoïdes et séreux, associés à la forme non-néovasculaire – et les DEP (fibro-) vasculaires – indiquant la présence de néovaisseaux maculaires, pouvant être exsudatifs ou non-exsudatifs. La prise en charge de la DMLA dépend du type de DEP identifié, soulignant l’importance d’une exploration précise par différentes techniques d’imagerie.

Les acronymes sont nombreux en médecine et l’ophtalmologie n’y déroge pas pour définir des pathologies ou signes pathologiques. Le spectre des pachychoroïdes, de description récente, présente des acronymes comme la PPE, la PPS ou le FIPED. Les acronymes dans le spectre des DMLA sont en rapport avec de nouveaux signes en OCT (SHE) ou des tableaux cliniques particuliers (EMAP, PEHCR). Le PEVAC et la PAMM correspondent à des pathologies vasculaires : le PEVAC est un diagnostic d’élimination et la PAMM s’associe à une notion d’occlusion artérielle incomplète rétinienne. Enfin, la SMACH regroupe pour l’instant peu de cas dans la littérature.

Les trous lamellaires sont définis par une perte de tissu rétinien fovéolaire ne touchant pas toute l’épaisseur de la rétine. Dans une large étude multicentrique, nous avons récemment décrit l’histoire naturelle des trous lamellaires et étudié les résultats chirurgicaux des patients opérés. L’évolution naturelle se fait vers une perte progressive de l’acuité visuelle et peut être marquée par l’évolution spontanée vers un trou maculaire de pleine épaisseur. En cas de baisse d’acuité visuelle associée à un trou lamellaire, une chirurgie par vitrectomie peut permettre une restauration de l’architecture fovéolaire et une amélioration fonctionnelle. Cependant, toutes les approches chirurgicales ne se valent pas. Une vitrectomie avec dissection maculaire prudente et réalisation d’un lambeau de prolifération épirétinienne et de membrane limitante interne apporte les meilleurs résultats anatomiques et visuels, et limite le risque de trou maculaire de pleine épaisseur post-opératoire.

L’œdème maculaire diabétique (OMD) demeure l’une des principales causes de déficience visuelle chez les patients atteints de diabète sucré. L’étude PHAKIDEX montre que l’implant de dexaméthasone (DEX-i) améliore l’acuité visuelle et réduit l’épaisseur maculaire chez les patients diabétiques, qu’ils aient ou non un cristallin. Malgré un risque accru de cataracte chez ceux ayant un cristallin, la fonction visuelle reste préservée et la cataracte peut être gérée par une chirurgie planifiée. La sécurité du DEX-i est similaire entre les patients avec et sans cristallin.