Réalités Ophtalmologiques

Les ruptures de stock et tensions d’approvisionnement sont de plus en plus fréquentes, mondiales, et touchent toutes les spécialités. Ces inadéquations entre la production et la demande résultent principalement d’un élargissement des indications alors même que les capacités de production – souvent à flux tendu – n’ont pas été calibrées pour y répondre.
En France, l’ANSM contingente les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur (MITM), sans alternative, afin de pouvoir conserver à disposition des flacons pour les cas les plus graves et éviter les ruptures de stock complètes. La vertéporfine est ainsi délivrée selon des critères définis conjointement par les sociétés savantes, l’ANSM et le laboratoire, au fil des livraisons.
Si ces restrictions devaient malheureusement durer, la vertéporfine restera disponible et des investissements ont été faits pour permettre d’accroître la production à moyen terme. Pour l’altéplase 2 mg un retour à la normale est prévu en fin d’année. D’ici là, la production des dosages plus élevés est priorisée pour le traitement de l’infarctus du myocarde.

Les dégénérescences rétiniennes héréditaires telles que la rétinite pigmentaire (RP) touchent environ une personne sur 4 000 et sont la principale cause de cécité chez les adultes actifs. Elles sont caractérisées par une grande hétérogénéité génétique qui constitue une limite majeure dans le développement des approches de thérapies ciblées par remplacement de gènes.
L’optogénétique est une avancée récente dans le domaine des neurosciences, dont l’une des applications les plus prometteuses est le traitement des maladies dégénératives de la rétine, caractérisées par une dégénérescence progressive des photorécepteurs. L’objectif est de stimuler les cellules neuronales de la rétine interne, qui restent intactes structurellement, même à un stade avancé de la maladie. Ainsi, cette approche est indépendante de la cause génétique sous-jacente et pourrait potentiellement restaurer la fonction visuelle de patients en cécité.
Actuellement, quatre essais cliniques d’optogénétique chez l’homme sont en cours dans le monde.

L’implant d’acétonide de fluocinolone en injection intravitréenne permet une libération prolongée sur 36 mois de faibles doses de corticoïdes. C’est un traitement de première intention en prévention des rechutes d’uvéites postérieures non infectieuses avec atteinte unilatérale ou bilatérale asymétrique, dont l’étiologie ne nécessite pas de traitement systémique ou en complément d’un traitement systémique mal toléré ou inefficace. Il permet une augmentation du délai de première récidive inflammatoire et diminue le nombre de traitements additionnels.
En pratique, il est administré lors d’une récidive inflammatoire après une injection d’un implant de dexaméthasone ayant démontré son efficacité et sa bonne tolérance. Ses limites sont la nécessité d’un traitement systémique associé en cas d’atteinte choroïdienne et/ou systémique et ses effets indésirables (hypertonie oculaire, cataracte).

La chirurgie vitréorétinienne nécessite une bonne visualisation du segment postérieur de l’œil pour réaliser le geste chirurgical le plus complet possible et pour éviter les complications iatrogènes. L’endoscopie permet à la fois de réaliser cette chirurgie en cas d’opacification cornéenne gênante ou de remaniement du segment antérieur ne permettant pas l’accès au fond d’œil, mais elle rend possible l’accès à des zones intraoculaires non visibles en transpupillaire comme l’espace rétro-­irien et le corps ciliaire [1].
L’utilisation d’un endoscope permet de minimiser le traumatisme du segment antérieur en évitant l’utilisation d’une kératoprothèse transitoire.
Un appareil de ce type a été utilisé pour la première fois en 1934 par Thorpe, mais c’est le progrès technologique entraînant sa miniaturisation et l’utilisation de fibres optiques souples qui rendent désormais cette technique utilisable en routine dans la chirurgie des voies lacrymales, des glaucomes réfractaires [2], de l’implantation secondaire [3] et vitréorétinienne complexe.